LEMBAR PEMERIKSAAN IZIN USAHA PRAKTIK BIDAN

NO PERSYARATAN KETERSEDIAAN
. Ya Tidak
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP pemohon
3. Pas foto berwarna 3x4 cm 4 lembar
4. Foto copy ijazah sesuai profesi
5. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah
mempunyai izin praktek
6. Rekomendasi dari organisasi profesi bagi perawat dan bidan
7. Foto copy surat izin profesi yang masih berlaku berdasarkan jenis
profesi
8. Surat pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan bersedia praktek
maksimal: 1). 1 (satu) tempat kerja bagi perawat, bidan apoteker
penanggung jawab apotek (apa), refraksionis optisien, fisioterapis dan
akupunkturis; 2). 2 (dua) tempat kerja bagi apoteker dan analisi
farmasi, terapis wicara dan okupasi terapis
9. Surat keterangan dari kepala puskesmas setempat
10. Sket lokasi
11. Izin lingkungan (UKL-UPL atau SPPL)
12. Foto copy IMB
13. Profil Usaha Praktik Bidan (berisikan struktur organisasi, jumlah dan
jenis ketenagaan, jenis pelayanan, jenis peralatan, Standar Operasional
Prosedur)
14. STR dan SIP Tenaga Kesehatan yang bekerja pada usaha tersebut