DAFTAR PERSYARATAN YANG HARUS DIUPLOAD PADA OSS

1. APOTEK

JENIS
NO Yang termasuk dalam Jenis dokumen tersebut
DOKUMEN
1 Administrasi 1. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker ( untuk perseorangan )
atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi ( untuk nonperseorangan )
2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh Notaris
(untuk pelaku usaha Apotek non perseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan
perubahan izin)
5. Dokumen izin yang masih berlaku ( untuk perpanjangan izin )
6. Self assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id ) ( untuk perpanjangan dan perubahan izin )
7. Pelaporan terakhir ( untuk perpanjangan dan perubahan izin )
8. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di
aplikasi SIPNAP ( sipnap.kemkes.go.id )
9. Bukti pembayaran PAD ( sesuai kebijakan pemda )

2 Lokasi 1. Informasi geotag apotek

2. Informasi terkait lokasi apotek ( missal di pusat perbelanjanaan,
apartemen perumahan )
3. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan RS

3 Bangunan Denah bangunan yang mengiformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek.

4 Sarana 1. Data sarana, prasarana dan peralatan

prasarana dan 2. Foto papan nama apotek dan posisi pemasangan
peralatan 3. Foto papan nama praktik apoteker dan posisi pemasangannya.

5 SDM 1. Struktur Organisasi SDM yang ditetapan oleh penanggungjawab

Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari :
a. Informasi tentang SDM Apotek meliputi :
1. Apoteker penanggungjawab
2. Direktur ( untuk pelaku usaha non perseorangan )
3. Apoteker lain dan /atau TTK, asisten tenaga kefaramasian
dan/atau tenaga administrasi jika ada.
b. Tugas pokok dan fungsi masing – masing SDM Apotek
 2. Data apoteker penangungjawab WNI ( KTP, STRA dan SIPA )
3. Informasi paling sedikit 2 ( dua ) orang apoteker untuk apotek yang
membuka layanan 24 jam
4. Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang
bekerja di Apotek

2. TOKO OBAT

JENIS
NO Yang termasuk dalam Jenis dokumen tersebut
DOKUMEN
1 Administrasi 1. Surat permohonan dari pelaku usaha perseorangan dan
 nonperseorangan ( pimpinan PT/yayasan/Koperasi ( untuk non
perseorangan ))
2. Surat perjanjian kerjasama dengan Tenaga Teknis Kefarmasian
yang dilengkapi materai ( untuk pelaku usaha Toko Obat
nonperseorangan )
3. Dokumen SPPL
4. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan
perubahan izin )
5. Dokumen izin yang masih berlaku ( untuk perpanjangan izin )
6. Self assessment penyelenggaraab Toko Obat melalui aplikasi
SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan
perubahan izin )
7. Pelaporan terakhir ( untuk perpanjangan dan perubahan izin )
8. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi toko
obat di aplikasi SIPNAP ( sipnap.kemkes.go.id )
9. Bukti pembayaran PAD ( sesuai kebijakan pemda )

2 Lokasi 1. Informasi geotag toko obat

2. Informasi terkait lokasi toko obat ( misal di pusat perbelanjaan,
apartemen perumahan )

3 Bangunan Denah bangunan yang mengiformasikan pembagian ruang dan ukuran

ruang toko obat.

4 Sarana 1. Data sarana, prasarana dan peralatan

prasarana dan 2. Foto papan nama toko obat dan posisi pemasangan
peralatan
5 SDM 1. Struktur Organisasi SDM yang ditetapan oleh penanggungjawab
toko obat, memuat paling sedikit terdiri dari :
a. Informasi tentang SDM toko obat meliputi :
1. Tenaga Teknis Kefarmasian ( TTK ) penanggungjawab
2. Direktur ( untuk pelaku usaha non perseorangan )
3. TTK lain dan /atau TTK, asisten tenaga kefaramasian
dan/atau tenaga administrasi jika ada.
b. Tugas pokok dan fungsi masing – masing SDM toko obat
2. Data TTK penangungjawab WNI ( KTP, STRA dan SIP TTK )
3. Jumlah TTk dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional
4. Seluruh TTK harus memiliki Surat izin Praktik

3. KLINIK

JENIS
NO Yang termasuk dalam Jenis dokumen tersebut
DOKUMEN
1 Administrasi 1. Surat permohonan dari pelaku usaha klinik
2. Fotocopi badan usaha dan atau badan hukum ;
3. Fotocopi KTP dan atau pernyataan kepemilikan klinik perseorangan ;
4. Dokumen profil klinik ;
Meliputi : nama dan alamat klinik, visi dan misi klinik, struktur organisasi
klinik, pelayanan yang diberikan di klinik, Sumber Daya Manusia
Kesehatan di klinik,
5. Dokumen self assesment klinik ;
6. Meliputi : kemampuan pelayanan klinik, pelayanan penunjang klinik
( kefarmasian dan laboratorium ), pemenuhan persyaratan sarana prasarana,
peralatan dan SDM.
7. Persyaratan perpanjangan :
8. Dokumen sertifikat standar usaha klinik atau surat izin operasional klinik
sebelumnya yang masih berlaku
9. Dokumen self assessment klinik meliputi kemampuan pelayanan klinik
( kefarmasian dan laboratorium )
10. Pemenuhan persyaratan saran, prasarana, peralatan dan SDM
11. Persyaratan perubahan :
12. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku ;
13. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal,
jenis klinik dan atau alamat klinik yang ditanda tangani pemilik klinik
14. Dokumen perubahan NIB dan/atau
15. Dokumen self assessment klinik meliputi kemampuan pelayanan klinik
( kefarmasian dan laboratorium ), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana,
peralatan dan SDM
2 Lokasi 1. Informasi geotag apotek
2. Informasi terkait lokasi Klinik : di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan penduduk
3 Bangunan Denah bangunan yang mengiformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek.

4 Sarana 4. Data sarana, prasarana dan peralatan

prasarana dan 5. Foto papan nama apotek dan posisi pemasangan
peralatan 6. Foto papan nama praktik apoteker dan posisi pemasangannya.

5 SDM 5. Struktur Organisasi SDM yang ditetapan oleh penanggungjawab

Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari :
c. Informasi tentang SDM Apotek meliputi :
4. Apoteker penanggungjawab
5. Direktur ( untuk pelaku usaha non perseorangan )
6. Apoteker lain dan /atau TTK, asisten tenaga kefaramasian
dan/atau tenaga administrasi jika ada.
 d. Tugas pokok dan fungsi masing – masing SDM Apotek
6. Data apoteker penangungjawab WNI ( KTP, STRA dan SIPA )
7. Informasi paling sedikit 2 ( dua ) orang apoteker untuk apotek yang
membuka layanan 24 jam
8. Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang
bekerja di Apotek

4. RS
5. LABORATORIUM KLINIK
6.

3. TOKO ALKES

JENIS
NO Yang termasuk dalam Jenis dokumen tersebut
DOKUMEN
1 Administrasi 1. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker ( untuk perseorangan )
atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi ( untuk nonperseorangan )
 2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh Notaris
(untuk pelaku usaha Apotek non perseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan
perubahan izin)
5. Dokumen izin yang masih berlaku ( untuk perpanjangan izin )
6. Self assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id ) ( untuk perpanjangan dan perubahan izin )
7. Pelaporan terakhir ( untuk perpanjangan dan perubahan izin )
8. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di
aplikasi SIPNAP ( sipnap.kemkes.go.id )
9. Bukti pembayaran PAD ( sesuai kebijakan pemda )

2 Lokasi 1. Informasi geotag apotek

2. Informasi terkait lokasi apotek ( missal di pusat perbelanjanaan,
apartemen perumahan )
3. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan RS

3 Bangunan Denah bangunan yang mengiformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek.

4 Sarana 7. Data sarana, prasarana dan peralatan

prasarana dan 8. Foto papan nama apotek dan posisi pemasangan
peralatan 9. Foto papan nama praktik apoteker dan posisi pemasangannya.

5 SDM 9. Struktur Organisasi SDM yang ditetapan oleh penanggungjawab

Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari :
e. Informasi tentang SDM Apotek meliputi :
7. Apoteker penanggungjawab
8. Direktur ( untuk pelaku usaha non perseorangan )
9. Apoteker lain dan /atau TTK, asisten tenaga kefaramasian
dan/atau tenaga administrasi jika ada.
f. Tugas pokok dan fungsi masing – masing SDM Apotek
10. Data apoteker penangungjawab WNI ( KTP, STRA dan SIPA )
11. Informasi paling sedikit 2 ( dua ) orang apoteker untuk apotek yang
membuka layanan 24 jam
12. Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang
bekerja di Apotek

Catatan :
 File dalam satu kelompok syarat ( 1 – 5 ) masing – masing dalam bentuk PDF dengan ukuran
maksimal 5 Mb.

4. KLINIK
5. LABORATORIUM KLINIK
6. RUMAH SAKIT
7.