SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS

Dokumen Persyaratan:

A. BARU
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp.10.000,
2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
3. Fotokopi KTP & NPWP,
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku,
5. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Profesi,
6. Fotokopi Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik,
7. Fotokopi Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik (bermaterai Rp.10.000),
8. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(bermaterai Rp.10.000),
9. Fotokopi Surat Keterangan Sehat oleh Dokter,
10. Rekomendasi asli dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi,
11. Izin Perorangan/Mandiri → Fotokopi IMB, dan
12. Izin Faskes → Surat keterangan persetujuan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan sebagai penanggung
jawab/bukan penanggung jawab.

B. PERPANJANGAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp.10.000,
2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
3. Fotokopi KTP & NPWP,
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku,
5. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Profesi,
6. Fotokopi Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik,
7. Fotokopi Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik (bermaterai Rp.10.000),
8. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(bermaterai Rp.10.000),
9. Fotokopi Surat Keterangan Sehat oleh Dokter,
10. Rekomendasi asli dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi,
11. Izin Perorangan/Mandiri → Fotokopi IMB,
12. Izin Faskes → Surat keterangan persetujuan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan sebagai penanggung
jawab/bukan penanggung jawab, dan
13. Izin terdahulu asli atau Surat Keterangan Hilang dari Pejabat yang Berwenang.