CHECK LIST

PERMOHONAN PRAKTEK MANDIRI DOKTER SPESIALIS

Nama dokter
Alamat
Alamat Praktik
Nama Pemohon( Dokter )
Tanggal Pengajuan
Tanggal Diterima
Tanggal dinyatakan Lengkap
Tanggal Visitasi

PERSYARATAN ADMINISTRASI
KETERANGAN
NO JENIS PERSYARATAN KET
Standar L TL TA
1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala
DPMPTSP Kabupaten Boyolali tentang Izin
Praktik Dokter

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

asli dari Konsil Kedokteran Indonesia

3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter)

4 Fotokopi Ijazah

6 Surat pernyataan memiliki tempat praktik

(bermetrai Rp. 10.000,-0

7 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang

memiliki SIP yang masih berlaku

8 Surat keterangan atau persetujuan dari

pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktek

9 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI,

Polisi maupun dokter yang bekerja di instansi
pemerintah atau BUMN atau BUMD)

10 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai

tempat praktik

11 Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas

Wilayah tempat Praktek

12
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3
x 4= 2 lembar (memakai baju Profesi)
13 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
 14 Fotokopi kerjasama limbah medis bagi dokter
praktik mandiri

15 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan

kesehatan yang baru dalam proses perizinan)
untuk menerbitkan SIP baru sebagai syarat
diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas
pelayanan kesehatan

16 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi

permohonan SIP ( bagi pemohon untuk SIP di
intansi atau BUMD/BUMN

17 Denah Lokasi Praktek Mandiri

18 Jadwal Praktek

Diperiksa/diverivikasi oleh :
Dinyatakan lengkap/tidak lengkap :
Pada Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Rujukan

dr. EVY EKO SUNARYATI dr.WINDA OKTAVIA WICAHYANI

NIP.19690314 200701 2 023 NIP.19851019 201101 2006
 CHECK LIST
PERMOHONAN PRAKTEK MANDIRI DOKTER SPESIALIS

Nama dokter
Alamat
Alamat Praktik
Nama Pemohon( Dokter )
Tanggal Pengajuan
Tanggal Diterima
Tanggal dinyatakan Lengkap
Tanggal Visitasi

PERSYARATAN ADMINISTRASI
KETERANGAN
NO JENIS PERSYARATAN KET
Standar L TL TA
1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala
DPMPTSP Kabupaten Boyolali tentang Izin
Praktik Dokter

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

asli dari Konsil Kedokteran Indonesia

3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter)

4 Fotokopi Ijazah

5 Fotokopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan

SIP 1 SIP 2 apabila mengajukan SIP 3

6 Bukti pemenuhan kompetensi (SKP)

7 Surat pernyataan memiliki tempat praktik

(bermetrai Rp. 10.000,-0

8 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang

memiliki SIP yang masih berlaku

9 Surat keterangan atau persetujuan dari

pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktek

10 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI,

Polisi maupun dokter yang bekerja di instansi
pemerintah atau BUMN atau BUMD)

11 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai

tempat praktik

12 Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas

Wilayah tempat Praktek
 13
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3
x 4= 2 lembar (memakai baju Profesi)
14 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)

15 Fotokopi kerjasama limbah medis bagi dokter

praktik mandiri

16 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan

kesehatan yang baru dalam proses perizinan)
untuk menerbitkan SIP baru sebagai syarat
diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas
pelayanan kesehatan

17 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi

permohonan SIP ( bagi pemohon untuk SIP di
intansi atau BUMD/BUMN

18 Denah Lokasi Praktek Mandiri

19 Jadwal Praktek

Diperiksa/diverivikasi oleh :
Dinyatakan lengkap/tidak lengkap :
Pada Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Rujukan

dr. EVY EKO SUNARYATI dr.WINDA OKTAVIA WICAHYANI

NIP.19690314 200701 2 023 NIP.19851019 201101 2006
 CHECK LIST
PERMOHONAN PRAKTEK MANDIRI DOKTER SPESIALIS

Nama dokter
Alamat
Alamat Praktik
Nama Pemohon( Dokter )
Tanggal Pengajuan p
Tanggal Diterima
Tanggal dinyatakan Lengkap
Tanggal Visitasi

PERSYARATAN ADMINISTRASI
KETERANGAN
NO JENIS PERSYARATAN KET
Standar L TL TA
1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala
DPMPTSP Kabupaten Boyolali tentang Izin
Praktik Dokter

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

asli dari Konsil Kedokteran Indonesia

3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter)

4 Fotokopi Ijazah

5 Fotokopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan

SIP 1 dan SIP 2 apabila mengajukan SIP 3

6 Bukti pemenuhan kompetensi (SKP)

7 Surat pernyataan memiliki tempat praktik

(bermetrai Rp. 10.000,-0

8 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang

memiliki SIP yang masih berlaku

9 Surat keterangan atau persetujuan dari

pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktek

10 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI,

Polisi maupun dokter yang bekerja di instansi
pemerintah atau BUMN atau BUMD)

11 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai

tempat praktik

12 Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas

Wilayah tempat Praktek
 13
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3
x 4= 2 lembar (memakai baju Profesi)
14 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)

15 Fotokopi kerjasama limbah medis bagi dokter

praktik mandiri

16 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan

kesehatan yang baru dalam proses perizinan)
untuk menerbitkan SIP baru sebagai syarat
diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas
pelayanan kesehatan

17 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi

permohonan SIP ( bagi pemohon untuk SIP di
intansi atau BUMD/BUMN

18 Denah Lokasi Praktek Mandiri

19 Jadwal Praktek

Diperiksa/diverivikasi oleh :
Dinyatakan lengkap/tidak lengkap :
Pada Tanggal :

Mengetahui Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Rujukan

dr. EVY EKO SUNARYATI dr.WINDA OKTAVIA WICAHYANI

NIP.19690314 200701 2 023 NIP.19851019 201101 2006