PERSYARATAN PERMOHONAN SIP DOKTER

1 Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat
prakteknya √

2 Pas foto ukuran 4x6 cm, 1 lembar. (Bentuk JPG,JPEG, format gambar)

3 Pas foto ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah (Bentuk JPG,JPEG,

format gambar)

4
MOU dengan pihak ke 3 tentang pengolahan limbah medis (bagi praktek mandiri) √

5 Bukti sewa minimal 5 tahun untuk tempat praktek yang berstatus sewa (bagi praktek mandiri)

6
Denah lokasi tempat praktek √

7 Data/daftar Peralatan sesuai jenis pelayanan (bagi praktek mandiri)

8 Data/daftar Obat-obatan sesuai jenis pelayanan (bagi praktek mandiri)

9
Fotokopi izin sarana (bagi yang bekerja di Apotek atau Klinik) √

1 Asli Salinan Surat Tanda Registrasi dokter (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
0 yang masih berlaku (STR selain di upload, fisik asli Salinan STR juga diserahkan ke kantor DPMTPSP Kab. Berau)

1 Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI / PDGI) setempat, sesuai tempat praktek.
1

1 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah
2
atau instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. √

1 Surat Keterangan Kesehatan

3

1 Salinan SIP yang telah dimiliki (bagi pemohon SIP Ke 2 dan Ke 3)

4

1
5 SPPL dari Badan Lingkungan Hidup (bagi praktek mandiri). √

1 KTP
6
1 Asli ijazah Pendidikan
7