DESAIN PERSYARATAN KLINIK FISIOTERAPI

Agnes Yolanda Tonapa

Mirna Alif Pratiwi
Neneng Syahadah
Ni Luh Savitri Dewi
Regita Widyanti Djanggola
Sabda Chianna
Sholiha
LATAR BELAKANG
 BERDASARKAN SK Menteri Kesehatan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1363/Menkes/SK/xii/2001
tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis, seorang fisioterapis
harus memiliki Surat Izin Fisioterapis (SIF). SIF adalah bukti tertulis
pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan Fisioterapi di
seluruh wilayah Indonesia.
 Jika ingin membuka klinik Fisioterapis, Anda harus mengajukan
perizinan ke Dinas Kesehatan sesuai domisili. Pemohon mengajukan
permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan dilampiri persyaratan
yang telah ditentukan dan mengisi formulir yang telah disediakan.
 Permohonan yang telah lengkap syarat-syaratnya diterima oleh Dinas
Kesehatan, pemohon menerima tanda terima berkas permohonan.
Verifikasi data-data permohonan dan syarat oleh Dinas Kesehatan.
Petugas melakukan survei ke lapangan.
LANJUTAN…

 membayarkan retribusi dan mengambil surat

izin di Dinas Kesehatan Kemudian, analisa
hasil survei lokasi sebagai dasar untuk
membuat izin atau menolak permohonan.
Pemrosesan Izin dan pembuatan slip
pembayaran. Pemohon.
SYARAT-SYARAT YANG HARUS DIPENUHI
 1. Akta pendirian yayasan.
2. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan fisioterapi.
3. Data ketenagaan yang bekerja di klinik fisioterapi.
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
6. Fotokopi KTP pemohon/pemilik.
7. Fotokopi KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan).
8. Fotokopi SIF dan SIPF tenaga fisioterapis.
9. Fotokopi ijazah fisioterapi.
10.Hasil pemeriksaan kualitas air dari laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Setempat
11.Salinan/fotokopi Denah Bangunan dan denah lokasi.
12.Struktur organisasi.
13.Surat permohonan.
14.Surat rekomendasi dari ikatan profesi (IFI).
15.Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.
16.Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri.
17.Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau surat tugas bila tidak bisa mengurus sendiri.
18.Surat pengantar dari organisasi profesi (jika bukan anggota profesi setempat).
19.Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak .
20.Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap dua.
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK FISIOTERAPI

 Dasar Hukum :-
 Persyaratan :
 1. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000,00
 2. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp 6.000,00
 3. Surat keterangan dari penggungjawab (fisioterapi)
 4. Foto copy ijazah fisioterapi
 5. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
 6. Foto copy KTP Pemohon
 7. Pas foto berwarna 4 x 6 ; 2 lembar
 8. Daftar peralatan
 9. Daftar ketenagaan
 10. Denah lokasi
 11. Status kepemilikan tanah
 12. Surat pernyataan izin tetangga
 13. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
FORMAT SURAT IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK FISIOTERAPI
No : ………… , ……………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Fisioterapi
Kepada Yth.Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
Di
Tempat (sesuai alamat)
Bersama ini kami mengajukan permohona untuk
mendapatkan Klinik Fisioterapi dengan data-data
sebagai berikut :
LANJUTAN…

1. Pemohon
2. Klinik Fisioterapi
3. Dengan Menggunakan sarana : Milik
sendiri/milik pihak lain
4. Penanggung jawab teknis
5. Daftar ketenagaan yang bekerja
BERDASARKAN PASAL 21
 (1) Klinik Fisioterapi diselenggarakan oleh yayasan atau perorangan
dengan persyaratan sebagai berikut:
 a. Dipimpin oleh seorang Dokter Ahli Rehabilitasi Medik yang
mempunyai surat izin praktik yang sah;
 b. Memiliki bangunan permanen yang telah mempunyai 1MB ;
 c. Bangunan tersebut minimal terdiri dari ruang tunggu, ruang
pendaftaran, ruang pemeriksaan, ruang terapi, dan kamar mandiAVc;
 d. Mempunyai fasilitas peralatan terapi rehabilitasi medik sesuai
dengan kebutuhan;
 e. Mempunyai daya listrik yang cukup;
 f. Adanya pemyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar.(2) Dalam
pelaksanaan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dibantu oleh
tenaga Fisioterapidan tenaga administrasi.
Thank You 