DESAIN PERSYRATAN KLINIK FISIOTERAPI

OLEH :

1. Agnes Yolanda Tonapa

2. Mirna Alif Pratiwi
3. Neneng Syahadah
4. Ni Luh Savitri Dewi
5. Regita Widyanti Djanggola
6. Sabda Chianna
7. Sholiha
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

BERDASARKAN SK Menteri Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 1363/Menkes/SK/xii/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis, seorang fisioterapis harus memiliki Surat Izin Fisioterapis (SIF). SIF
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan
Fisioterapi di seluruh wilayah Indonesia.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana cara membuka klinik fisioterapi?

2. Apa syarat-syarat mendirikan klinik fisioterapi?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui tata cara dalam membuka klinik fisioterapi
2. Untuk mengetahui syarat-syarat membuka klinik fisioterapi
 BAB II
PEMBAHASAN

Jika ingin membuka klinik Fisioterapis, Anda harus mengajukan perizinan ke

Dinas Kesehatan sesuai domisili. Pemohon mengajukan permohonan kepada
Kepala Dinas Kesehatan dilampiri persyaratan yang telah ditentukan dan
mengisi formulir yang telah disediakan.
Permohonan yang telah lengkap syarat-syaratnya diterima oleh Dinas
Kesehatan, pemohon menerima tanda terima berkas permohonan. Verifikasi
data-data permohonan dan syarat oleh Dinas Kesehatan. Petugas melakukan
survei ke lapangan.

Kemudian, analisa hasil survei lokasi sebagai dasar untuk membuat izin atau
menolak permohonan. Pemrosesan Izin dan pembuatan slip pembayaran.
Pemohon membayarkan retribusi dan mengambil surat izin di Dinas
Kesehatan.
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
1. Akta pendirian yayasan.
2. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan fisioterapi.
3. Data ketenagaan yang bekerja di klinik fisioterapi.
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
6. Fotokopi KTP pemohon/pemilik.
7. Fotokopi KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan).
8. Fotokopi SIF dan SIPF tenaga fisioterapis.
9. Fotokopi ijazah fisioterapi.
10.Hasil pemeriksaan kualitas air dari laboratorium Dinas Kesehatan Kab.
Sleman.
11.Salinan/fotokopi Denah Bangunan dan denah lokasi.
12.Struktur organisasi.
13.Surat permohonan.
14.Surat rekomendasi dari ikatan profesi (IFI).
15.Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.
16.Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri.
17.Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau surat tugas bila tidak bisa mengurus
sendiri.
18.Surat pengantar dari organisasi profesi (jika bukan anggota profesi
setempat).
19.Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak .
20.Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap dua.

IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK FISIOTERAPI

Dasar Hukum :-
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000,00
2. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp 6.000,00
3. Surat keterangan dari penggungjawab (fisioterapi)
4. Foto copy ijazah fisioterapi
5. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Pas foto berwarna 4 x 6 ; 2 lembar
8. Daftar peralatan
9. Daftar ketenagaan
10. Denah lokasi
11. Status kepemilikan tanah
12. Surat pernyataan izin tetangga
13. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
Biaya :Rp 250.000,00
Waktu Penyelesaian :15 hari.
Berlaku :3 tahun

FORMAT SURAT IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK FISIOTERAPI

No : ………… , ……………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Fisioterapi
Kepada Yth.Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten
Di
TEMPAT
Bersama ini kami mengajukan permohona untuk mendapatkan Klinik
Fisioterapi dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon :
Nomor Surat izin kerja/Surat penugasan :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :
2. Klinik Fisioterapi
Nama Klinik :
Alamat :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Propinsi :
3. Dengan Menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain
Nama Pemilik sarana :
Alamat :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
4. Penanggung Jawab Teknis
Nama :
No. SIK/SP :
Alamat :
Bersama Permohonan ini kami lampirkan
1. Akta pendirian yayasan
2. Salinan/Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Foto Copy IM
4. Foto Copy HO
5. Struktur Organisasi
6. Data ketenagaan yang bekerja di Klinik Fisioterapi
7. Foto Copy ijazah fisioterapi
8. Foto Copy SIF dan SIPS tenaga fisioterapis
9. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan denah lokasi
10. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
11. Surat Rekomendasi dari ikatan profesi (IFI)
12. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
13. Surat pengantar dari organisasi profesi (jika bukan anggota profesi
setempat)
14. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
15. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan fisioterapi
16. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab. Dinas Kesehatan Kab. setempat
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
………………, ………………
( ………………………………. )
DAFTAR KETENAGAAN YANG BEKERJA
DI APOTEK/BP/RB/OPTIC/RS/…………………
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN NO :SIK/ SP/IJAZAH TH.LULUS
…………, …………………
Penanggungjawab Sarana
( ……………………. )
DAFTAR PERALATAN
NO NAMA ALAT JUMLAH
…………, ………………
Penanggungjawab Sarana
( …………………….)

Pasal 21
(1) Klinik Fisioterapi diselenggarakan oleh yayasan atau perorangan dengan
persyaratan sebagai berikut:
a. Dipimpin oleh seorang Dokter Ahli Rehabilitasi Medik yang mempunyai surat
izin praktik yang sah;
b. Memiliki bangunan permanen yang telah mempunyai 1MB ;
c. Bangunan tersebut minimal terdiri dari ruang tunggu, ruang pendaftaran,
ruang pemeriksaan, ruang terapi, dan kamar mandiAVc;
d. Mempunyai fasilitas peralatan terapi rehabilitasi medik sesuai dengan
kebutuhan;
e. Mempunyai daya listrik yang cukup;
f. Adanya pemyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar.(2) Dalam
pelaksanaan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dibantu oleh tenaga
Fisioterapidan tenaga administrasi.