DESAIN PERSYARATAN KLINIK

FISIOTERAPI

KELOMPOK 3

Ayu Feratywi
Gabriela Febriadum Randa
Jefina Yusvita
Muhammad Fatir
Pendahuluan
◦ Pelayanan kesehatan menurut Depkes RI (2012) adalah setiap
upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-
sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga,
kelompok atau pun masyarakat.
◦ Pelayanan kesehatan disini adalah sistem yang tercakup dalam
pelayanan Fisioterapi, dimana Fisioterapi berperan aktif 2
dalam upaya meningkatkan kapasitas fisik dan kemampuan
fungsional dengan menggunakan modalitas Fisioterapi yang
sesuai.
◦ pelayanan fisioterapi dapat dilakukan di instansi-instansi
kesehatan salah satunya di Klinik Mandiri.
◦ Klinik Fisioterapi Mandiri adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialis
diselenggarakan lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan
dipimpin oleh seorang tenaga medis dimana fisioterapi mandiri
dapat menerima pasien dari rujukan dokter maupun tanpa
rujukan.
Penyajian
◦ Ijin praktek fisioterapis mandiri juga telah dituangkan dalam
Permenkes 80 tahun 2013, dan telah disambut baik oleh Dinas
Kesehatan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dengan fasilitasi
berupa kemudahan proses pengurusan ijin dibawah badan PTSP.
◦ Adapun isi Permenkes RI No.80 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis yaitu:
1. Bab 1 menjelaskan tentang Ketentuan Umum dalam
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
2. Bab 2 menjelaskan tentang Perizinan dalam Kualifikasi
Fisioterapis dan Sertifikat Kompetensi Fisioterapis dan STRF
3. Bab 3 menjelaskan tentang Pelaksanaan Pelayanan Fisioterapis
4. Bab 4 menjelaskan tentang Pembinaan dan Pengawasan
5. Bab 5 menjelaskan tentang Ketentuan Peralihan
6. Bab 6 menjelaskan tentang Ketentuan Penutup dalam
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
Click icon to add picture

Desain
Klinik
Fisiotera
pi untuk
praktek
perseora
ngan /
swasta
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:

1. Akta pendirian yayasan.

2. Daftar alat perlengkapan penunjang pelayanan fisioterapi.
3. Data ketenagaan yang bekerja di klinik fisioterapi.
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
6. Fotokopi KTP pemohon/pemilik.
7. Fotokopi KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan).
8. Fotokopi SIF dan SIPF tenaga fisioterapis.
9. Fotokopi ijazah fisioterapi.
10.Hasil pemeriksaan kualitas air dari laboratorium Dinas Kesehatan
Kab. Setempat
11.Salinan/fotokopi Denah Bangunan dan denah lokasi.
12.Struktur organisasi.
13.Surat permohonan.
14.Surat rekomendasi dari ikatan profesi (IFI).
15.Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.
16.Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar
negeri.
17.Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau surat tugas bila tidak
bisa mengurus sendiri.
18.Surat pengantar dari organisasi profesi (jika bukan anggota
profesi setempat).
19.Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte
hak milik/sewa/kontrak .
20.Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap dua.
 IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK FISIOTERAPI
Dasar Hukum :- 
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000,00
2. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp 6.000,00
3. Surat keterangan dari penggungjawab (fisioterapi)
4. Foto copy ijazah fisioterapi
5. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Pas foto berwarna 4 x 6 ; 2 lembar
8. Daftar peralatan
9. Daftar ketenagaan
10.Denah lokasi
11.Status kepemilikan tanah
12.Surat pernyataan izin tetangga
13.Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air 
 FORMAT SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN KLINIK
FISIOTERAPI
No : ………… , ……………………
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Fisioterapi 
Kepada Yth.Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
Di
Tempat (sesuai alamat)
Bersama ini kami mengajukan permohona untuk mendapatkan
Klinik Fisioterapi dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
2. Klinik Fisioterapi
3. Dengan Menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain
4. Penanggung jawab teknis
5. Daftar ketenagaan yang bekerja
Berdasarkan pasal 21
(1) Klinik Fisioterapi diselenggarakan oleh yayasan atau
perorangan dengan persyaratan sebagai berikut:
a) Dipimpin oleh seorang Dokter Ahli Rehabilitasi
Medik yang mempunyai surat izin praktik yang sah;
b) Memiliki bangunan permanen yang telah
mempunyai 1MB ;
c) Bangunan tersebut minimal terdiri dari ruang
tunggu, ruang pendaftaran, ruang pemeriksaan,
ruang terapi, dan kamar mandiAVc; 
d) Mempunyai fasilitas peralatan terapi rehabilitasi medik sesuai
dengan kebutuhan;
e) Mempunyai daya listrik yang cukup;
f) Adanya pemyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar.
(2) Dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud ayat (1)
dapat dibantu oleh tenaga Fisioterapidan tenaga administrasi.
THANK YOU~ 