FORMAT PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

PERIODE LAPORAN S.D MARET 2019

KABUPATEN : SUMBAWA
JUMLAH SASARAN/PUSKESMAS (KK) : KK

JUMLAH
JUMLAH SASARAN JUMLAH
DESA/KELURAHA
NO NAMA PUSKESMAS NAMA KECAMATAN DI WILAYAH KERJA JUMLAH DESA/KELURAHAN DESA/KELURAHAN TOTAL
N SUDAH
PKM (KK) COVERAGE
DIKUNJUNGI

1 2 3 4 5 6 7

1 PUSKESMAS ………
ONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
LAPORAN S.D MARET 2019

CAPAIAN KUNJUNGAN RUMAH INOVASI TERKAIT INDIKATOR PIS-

CAPAIAN KUNJUNGAN RUMAH (JML KK) YANG SUDAH DIENTRY APLIKASI PK (SESUAI DENGAN MASALAH
(JML KK) PERMASALAHAN)

8 9 10 11

Sumbawa Besar, 2019

Ka UPT. Puskesmas ………………….

……………………………….
NIP. ……………………………………………