KLINIK MITRA KELUARGA

Jln. Medan – Banda Aceh Sp. IV Comp. PT ARUN

No. 30 Batuphat Timur
Lhokseumawe, 19 November 2018

Nomor : 104/KMK/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan perpanjangan kerjasama dalam pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan bagi peserta BPJS kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Bpjs Cabang Kota Lhokseumawe
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara Bpjs kesehatan Cabang
Kota Lhokseumawe dengan Klinik Mitra Keluarga Lhokseumawe tentang pelayanan kesehatan
Rujukan tingkat lanjutan bagi peserta program Jaminan Kesehatan pada Tanggal 19 November 2018,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Ibu Pimpinan kiranya dapat melakukan
perpanjangan kerja sama dengan Klinik Mitra Keluarga untuk menjadi Klinik Pemberi pelayanan
kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan di wilayah Kota Lhokseumawe untuk periode
selanjutnya.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu Pimpinan, bersama ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Izin Operasional Klinik Mitra Keluarga Lhokseumawe

2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dan Surat izin Praktek seluruh dokter Mitra Keluarga
Lhokseumawe
3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat izin Praktik Tenaga Kesehatan Mitra
Keluarga Lhokseumawe
4. Foto Copy Buku Bank
5. Foto copy nomor pokok wajib pajak

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

dr. Lifyana
 KLINIK MITRA KELUARGA
Jln. Medan – Banda Aceh Sp. IV Comp. PT ARUN
No. 30 Batuphat Timur
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN NOMOR REKENING
No: 118/KMK/IX/2020
 

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZAINIDAR,AM,Keb.
Jabatan : Pimpinan BPM Zainidar
Perusahaan : Klinik Mitra Keluarga
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Sp.IV Comp. PT Arun
No. 30 Batuphat Timur

Dengan ini menerangkan bahwa nomor rekening perusahaan kami adalah sebagai berikut :

Nama Bank : Bank BNI

Atas Nama : ZAINIDAR
Nomor Rekening : 0706098889

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 10 September 2020

Pimpinan Klinik Mitra Keluarga

dr.Lifyana