CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS

REKREDENTIALING TAHUN 2021 KLINIK RAWAT JALAN____________________________________

No. Uraian Berkas Berkas

Ada (√), Tidak (x)

1 Surat Permohonan Perpanjangan

2 Form Aplikasi Pengajuan SIM BPJS Kesehatan
3 Surat Pernyataan Jam Layanan dan bersedia mematuhi semua
peraturan yang berlaku
4 Lembar Komitmen Faskes
5 Form Self AssesmentRekredentialing
6 FC Surat Izin Operasional Klinik
7 FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan/Klinik

Jadwal Praktek Dokter Umum dan Dokter Gigi pada masing-masing

8 Poli, bila poli lebih dari 1 agar dapat membuat semua jadwal poli
lengkap dengan nama dokternya
9 Surat Pernyataan Asli Bermaterai 6000 nomor rekening Bank
Masa Berlaku Masa Berlaku Kesesuaian Alamat Praktek
10 FC Buku Rekening Surat Tanda Surat Izin dgn SIP
11 FC Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktek Dokter Umum STR SIP Registrasi Praktek Sesuai (√), Tidak Sesuai(x)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
12 FC Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktek Dokter Gigi STR SIP
1)
2)
13 FC Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktek Apoteker, bila ada STR SIP

1)
14 FC Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Kerja/Surat Izin STR SIK/SIP/
Praktek/Kontrak Kerja Tenaga Kesehatan Lain/Administrasi Kontrak
1) Bidan (1 Atap) ............ Orang .............. ..............
No. Uraian Berkas Berkas
Ada (√), Tidak (x)

2) Perawat ............ Orang .............. ..............

3) .............. ..............
4) .............. ..............
5) .............. ..............
15 FC Surat Tanda Registrasi dan Kontrak Kerja dengan Dokter Pengganti STR Kontrak

1)
16 FC Kontrak dengan Jejaring (Apotek atau Lab) Tahun 2021 STR Kontrak
1)
2)
3)
17 Bila Ada Bidan Jejaring, Check List Bidan Jejaring pada lembar Kesesuaian Alamat Praktek
berikutnya dgn SIP
1) Rekap Data Bidan Jejaring Sesuai (√), Tidak Sesuai(x)
18 Foto FKTP sesuai denah Foto Faskes yang terlampir

..............................., ..................................... 2021

Yang Melakukan Verifikasi

(.................................................)
 CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS BIDAN JEJARING

Berkas
No. Uraian Berkas Ada (√), Masa Berlaku
Tidak (x)

1 Bidan SURYATI, S.SiT

1) FC Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan ˅
2) FC Surat Izin Praktek (SIP) Bidan ˅
3) Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Bidan Jejaring Tahun 2020 ˅
4) FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan ˅
5) FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidan ˅
6) Surat Pernyataan Asli Bermaterai 10.000 nomor rekening Bank ˅
7) FC Buku Rekening ˅
2 Bidan JURAIDA,AM.Keb
1) FC Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan ˅
2) FC Surat Izin Praktek (SIP) Bidan ˅
3) Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Bidan Jejaring Tahun 2020 ˅
4) FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan ˅
5) FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidan ˅
6) Surat Pernyataan Asli Bermaterai 10.000 nomor rekening Bank ˅
7) FC Buku Rekening ˅
3 Bidan ZAINIDAR, AM.Keb
1) FC Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan ˅
2) FC Surat Izin Praktek (SIP) Bidan ˅
3) Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Bidan Jejaring Tahun 2020 ˅
4) FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan ˅
5) FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidan ˅
6) Surat Pernyataan Asli Bermaterai 10.000 nomor rekening Bank ˅
7) FC Buku Rekening ˅
4 Bidan NURAINI, Am.Keb
1) FC Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan ˅
2) FC Surat Izin Praktek (SIP) Bidan ˅
3) Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Bidan Jejaring Tahun 2020 ˅
4) FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan ˅
5) FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidan ˅
6) Surat Pernyataan Asli Bermaterai 10.000 nomor rekening Bank ˅
7) FC Buku Rekening ˅
5. Bidan NAZARIAH, AM.Keb
1) FC Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan ˅
2) FC Surat Izin Praktek (SIP) Bidan ˅
3) Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Bidan Jejaring Tahun 2020 ˅
4) FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bidan ˅
5) FC Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidan ˅
6) Surat Pernyataan Asli Bermaterai 10.000 nomor rekening Bank ˅
7) FC Buku Rekening ˅
KAPAN BERKAS BIDAN JEJARING

Kesesuaian
Alamat Praktek
dgn SIP
Sesuai (√), Tidak
Sesuai(x)