Format Lampiran IV.

KOP SURAT………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor :……………………………..(2)

Pada hari ini……….(3) tanggal …..(4) bulan …………..(4) tahun…….(4)

bertempat di ……..(5), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : …………………. (6)

NIP : …………………. (6)
Pangkat/Gol : …………………. (6)
Jabatan : …………………. (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna,

selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ………………….(7)

NIP : ………………….(7)
Pangkat/Gol : ………………….(7)
Jabatan : ………………….(7)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengelola,

selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi

data BMD dengan membandingkan data laporan BMD per……....……
(8) Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-

benarnya, untuk dapat dipergunakan dalam rangka mendukung
Laporan BMD.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................. (7) ............................. (6)

NIP. .....................(7) NIP.....................(6)
 Lampiran
Nomor : ………………….(2)
Tanggal : ………………….(4)

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Laporan BMD
Sesuai Tidak
No. Uraian Pengguna Keterangan
(√) Sesuai (√)
Barang (Rp)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. ASET LANCAR

Persediaan

B. ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan

Ç. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain

4. Akumulasi Amortisasi Aset

Tidak Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
5.
Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (15):

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

dst ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 2. Saldo Akhir

Laporan BMD
Sesuai Tidak
No. Uraian Pengguna Keterangan
(√) Sesuai (√)
Barang (Rp)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. ASET LANCAR

Persediaan

B. ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan

Ç. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain
Akumulasi Amortisasi Aset
4. Tidak Berwujud

Akumulasi Penyusutan Aset

5. Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (15):

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

dst ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..
 3. …………………(16)

Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi

No. Uraian Keterangan
Disetujui Perbaikan
Tambah Kurang
(√) (√)
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 Cara Perolehan

a. Pengadaan dari APBD

LRA……………….(16) Rp. ………..(24)

b. Hibah

c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak

d. ketentuan peraturan perundang-undangan

e. putusan pengadilan;

f. divestasi

g. hasil Inventarisasi

h. hasil tukar menukar

i. pembatalan Pengahapusan

j. perolehan lainnya

2 Penggunaan

a. pengalihan atau penyerahan BMD

3 penerimaan internal Pengguna Barang;

4 pengeluaran internal Pengguna Barang

5 reklasifikasi

6 Koreksi

7 Penghapusan

a. Pemindahtangankan BMD

b. Penyerahan atau Pengalihan Status

Penggunaan BMD

Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan

c. hukum tetap

d. ketentuan peraturan perundang-undangan

e. Pemusnahan

f. Sebab lain

Catatan Hasil Rekonsiliasi (15):

1. ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dst ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

.............................(6)
....... ... ........... ........(7) Nip.....................(6)
NIP. .....................(7)

Petunjuk Pengisian :
(1) Kop surat.
(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
(7) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan pengurus Barang Pengelola.
(8) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
(9) Diisi nomor urut huruf.
(10) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(11) Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD
pada
Pengguna Barang.
(12) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
(13) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
(14) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
(15) Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
(16) Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu : tanah, peralatan dan mesin,
gedung dan bangunan, jalan, irigasi dan jaringan, aset tetap lainnya
atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya Menurut Jenis,
yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.
(17) Diisi nomor urut.
(18) Diiisi uraian rekonsiliasi.
(19) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18)
dalam hal terjadi penambahan nilai perolehan (mutasi tambah).
(20) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18),
dalam hal terjadi pengurangan nilai perolehan (mutasi kurang).
(21) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20) telah
sesuai dan disetujui.
(22) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20),
apabila perlu perbaikan.
(23) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
(24) Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (16) dalam hal terjadi
selisih dapat dilampirkan rincian penjelasan laporan pengadaan
BMD.