Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja ….(1)
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
(.......................................) (14)
(tempat), (tanggal,bulan,tahun)(11)
Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Meterai
Secukupnya
(.....................................)(12) (.....................................)(13)
Lampiran 3
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR BIAYA ADMINISTRASI
Biaya
No Keteranga
Komponen Biaya Administrasi*) Administras
. n
i
(25)