- 47 -

D. FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH

L ANGSUNG BENTUK BARANG /JASA/SURAT BERHARG A (SP3HL-BJS)

( KOPSURAT)
KEMENTERIAN NEG ARA/LEMBAG A . . . . (1 )

SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH L ANGSUNG

BENTUKBARANG /JASA/SURATBERHARG A
TANG GAL . . . . . . . . . . . . . NOMOR. . . . . . . . . . . . . . .

Y th. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

. . . . . . . . . . . . . . (2 ) . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini disampaikan Surat Perintah Pengesahan Pendapatan

Hibah L angsung Bentuk Barang/Jasa/Surat Berharga sebagai dasar untuk
mengesahkan dan membukukan hibah yang diterima berupa
barangjjasa/surat berharga dengan rincian sebagai berikut:
PenerimaHibah
Bagian Anggaran/Eselon I . . . . . . . (3 ) . . . . . . .
Kode dan Nama Satker . . . . . . . (4 ) . . . . . . .

Pemberi Hibah
Negara Pemberi Hibah . . . . . . . (5 ) . . . . . . .
Nama Pemberi Hibah . . . . . . . (6 ) . . . . . . .
Nama Proyek . . . . . . . (7 ) . . . . . . .
Nomor& Tgl Perjanjian Hibah : . . . . . . . (8 ) . . . . . . .
NilaiHibah . . . . . . . (9 ) . . . . . . .

Rincian Pendap atanHibah

Nomor register (1 0 )
Nilai realisasi Hibah (1 1 ) ekuivalen Rp ( 1 2 )
BentukHibah : D Barang D JasaD Surat Berharga (13)

Akun : . . . . . . . (1 4 ) . . . . . . .

. . . . . ( 1 5) . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6 )
PA/KPA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)
NIP/NRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 8 )

www.jdih.kemenkeu.go.id
 - 48 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN

HI BAH LANGSUNG B ENTUK BARANG / JASA / SURAT B ERHARGA (SP3 H L-BJS)

NO URAIAN ! SIAN

(1) D iisi Kop Surat K / L yang mengajukan pengesahan

(2) Diisi nama KPPN Mitra

(3) Diisi Kode dan Uraian Bagian Anggaran dan Eselon I

(4) Diisi Kode dan Uraian Satuan Kerj a penerima H ibah

(5) Diisi Negara Pemberi Hibah

Dalam hal Pemberi Hibah merupakan :
a. Lembaga in ternasional dari luar negen diisi lembaga
internasional ,

b. Lembaga nasional dari dalam negeri diisi lembaga nasional

(6) Diisi nama Pemberi H ibah

(7) Diisi nama proyekj kegiatan yang dibiayai hibah

(8) Diisi nomor dan tanggal perj anj ian Hibah

(9) Diisi nilai komitmen/ nilai proyek yang diperj anj ikan se suai perj anj ian
Hi bah

( 1 0) Diisi nomor register dari DJPPR

( 1 1) D iisi nilai realisasi hibah dalam valas (bila ada) sesuai BAST

( 1 2) D iisi nilai realisasi hibah dalam rupiah sesuai BAST

( 1 3) Diberi tanda silang pada salah satu kotak se suai bentuk hibah yang
diterima

( 1 4) Diisi kode akun pendapatan Hibah yang diterima (dapat dilihat pada
Modul j B agan Akun Standar)

( 1 5) Diisi kota penerbit Surat Perintah Penge sahan Pendapatan H i bah

Langsung dalam bentuk Barangj Jasaj Surat Berharga

( 1 6) Diisi tanggal penerbitan Surat Perintah Pengesahan Pendapatan H ibah

Langsung dalam bentuk Barangj Jasaj Surat Berharga

( 1 7) Diisi nama PA/ KPA

( 1 8) D iisi NIP / NRP PA/ KPA

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I N D O N ESIA?
ttd .

SRI MULYANI IND RAWATI

Salinan se suai dengan aslinya

Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala B agian T. U . Kemen terian

0 YUWO N �
/
ARI F BI NTA
NIP 1 9 7 1 09 1 2 1 99703 1 00 1
www.jdih.kemenkeu.go.id