Format Lampiran IV.

KOP SURAT………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor :……………………………..(2)

Pada hari ini……….(3) tanggal …..(4) bulan …………..(4) tahun…….(4)

bertempat di ……..(5), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : …………………. (6)

NIP : …………………. (6)
Pangkat/Gol : …………………. (6)
Jabatan : …………………. (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna

pada…(7), selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ………………….(8)

NIP : ………………….(8)
Pangkat/Gol : ………………….(8)
Jabatan : ………………….(8)

Dalam hal ini bertindak sebagai pelaksana akuntansi pada

SKPD……..(7), selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi

data BMD dengan membandingkan data laporan BMD dengan Laporan
Neraca per……....……(9) Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-

benarnya, untuk dapat dipergunakan dalam rangka mendukung
Laporan BMD dan Laporan neraca.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(8) .............................(6)
NIP. .....................(8) NIP.....................(6)

Mengetahui,
Kepala SKPD

..................................(10)
NIP. .........................(10)
 Lampiran
Nomor : …………….(2)
Tanggal : …………….(4)
BERITA ACARA REKONSILIASI
1. Saldo Awal
Saldo Awal per …….(11)

No. Uraian Laporan BMD Perbedaan

Pengguna Neraca SKPD (Rp)
Barang (Rp)
(12) (13) (14) (15) (16)= (14)-(15)

A. ASET LANCAR
Persediaan
B. ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan

Ç. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain

Akumulasi Amortisasi Aset

4.
Tidak Berwujud

Akumulasi Penyusutan Aset

5.
Lainnya

Penjelasan terjadinya perbedaan (17):

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

dst …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
 2. Saldo Akhir

Saldo Akhir Per…….(18)

No. Uraian Laporan BMD Perbedaan

Neraca SKPD
Pengguna
(Rp)
Barang (Rp)

(19) (20) (21) (22) (23)= (21)-(22)

A. ASET LANCAR

Persediaan

B. ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan

Ç. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain
Akumulasi Amortisasi Aset Tidak
4.
Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
5.
Lainnya

Penjelasan terjadinya perbedaan (24):

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dst ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA

............................. ( 8)
............................. (6)
NIP. .....................(8)
NIP.....................(6)

Mengetahui,
Kepala SKPD

.................................. ( 10)
NIP. .........................(10)
Petunjuk Pengisian :
(1) Kop surat.
(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaa rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan Pengurus Barang.
(7) Diisi nama SKPD.
(8) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan pelaksana akuntansi SKPD.
(9) Diisi tanggal, bulan, tahun.
(10) Diisi nama dan NIP Kepala SKPD.
(11) Diisi per tanggal 1 Januari tahun berjalan .
(12) Diisi huruf urut.
(13) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(14) Diisi nilai saldo awal Laporan BMD pada Pengguna Barang.
(15) Diisi nilai saldo awal neraca SKPD.
(16) Diisi nilai selisih antara laporan BMD dan neraca pada Pengguna
Barang.
(17) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi
dalam hal terdapat selisih nilai.
(18) Diisi per tanggal 31 Desember tahun berjalan .
(19) Diisi huruf urut.
(20) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(21) Diisi nilai saldo akhir Laporan BMD Pengguna Barang.
(22) Diisi nilai saldo akhir neraca pada SKPD.
(23) Diisi nilai selisih antara laporan BMD Pengguna Barang dan neraca
SKPD.
(24) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi
dalam hal terdapat selisih nilai.