LAMPIRAN XI

KEPUTUSAN GUBERNUR SUMATERA UTARA

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG
TATA CARA PENCATATAN SALDO AWAL ENTITAS AKUNTANSI TAHUN ANGGARAN 2023
DALAM RANGKA IMPLEMENTASI KELEMBAGAAN BARU
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

FORMAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KOP SURAT (1)

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: ....................(2)

Pada hari ini, …....(3)….... tanggal …....(4)….... bulan …....(5)….... tahun …....(6)…....
bertempat di …....(7)….... , kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ...............(8)................
NIP : ...............(9)................
Pangkat/Gol : ...............(10)..............
Jabatan : ...............(11)..............

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemimpin SKPD kelembagaan lama yang
memberi untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ...............(12)..............

NIP : ...............(13)..............
Pangkat/Gol : ...............(14)…...........
Jabatan : Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Sumatera Utara

Dalam hal ini selaku pejabat penatausahaan barang bertindak untuk dan atas nama
Pengelola Barang Milik Daerah Provinsi Sumatera Utara selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Milik Daerah yang tercatat dalam buku Inventaris
(terlampir) sesuai dengan neraca per 31 Desember 2022 kepada PIHAK KEDUA terdiri dari:

ASET TETAP:

1. Tanah : ...............(15)................
2. Peralatan dan Mesin : ...............(16)................
3. Gedung dan Bangunan : ...............(17)................
4. Jalan, Irigasi dan Jaringan : ...............(18)................
5. Aset Tetap Lainnya : ...............(19)................
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan : ...............(20)................
Jumlah : ...............(21)................

ASET LAINNYA :
1. Aset Kondisi Rusak Berat : ...............(22)................
2. Aset Dimanfaatkan Pihak Lain : ...............(23)................
3. Aset Tidak Berwujud : ...............(24)..............
Jumlah : ...............(25)..............
 Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka beralih kewenangan dan
tanggung jawab penggunaan Barang Milik Daerah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.

Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi bagi PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Materai
Nama : …....(26) ….... Nama : …....(28) …....
NIP : …....(27) ….... NIP : …....(29) …....
 TATA CARA PENGISIAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN BARANG

NOMOR URAIAN
(1) Diisi dengan Penomoran Surat SKPD dari PIHAK PERTAMA
(2) Diisi dengan Penomoran Surat SKPD dari PIHAK KEDUA
(3),(4),(5),(6), Diisi dengan hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat penandatanganan Berita Acara
(7) Serah Terima Barang
Diisi dengan nama, NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan Pemimpin SKPD yang
(8),(9),(10),(11)
menyerahkan
Diisi dengan nama, NIP, Pangkat/Golongan Kepala BKAD selaku Pejabat
(12),(13),(14)
Penatausahaan Barang (Perda No.8 Tahun 2022)
(15) Diisi dengan jumlah bidang dan harga tanah
(16) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga peralatan mesin
(17) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga gedung dan bangunan
(18) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga jalan, irigasi dan jaringan
(19) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset tetap lainnya
(20) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga konstruksi dalam pengerjaan
(21) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset tetap
(22) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset kondisi rusak berat
(23) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset dimanfaatkan pihak lain
(24) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset tidak berwujud
(25) Diisi dengan jumlah barang dan jumlah harga aset lainnya
(26),(27) Diisi dengan Nama dan NIP Pihak Kedua
(28),(29) Diisi dengan Nama dan NIP Pihak Pertama

GUBERNUR SUMATERA UTARA,

EDY RAHMAYADI