PROVINSI : ………………………..

(4)
KABUPATEN : ……………………….. (5)
PENGGUNA BARANG : ……………………….. (6)

USULAN BMD
NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT
KODE BARANG NAMA BARANG

1 2 3 4
A. Program …………………………….
1. Kegiatan ………………………….
a. Output ………………………….

2. Kegiatan ……………………….
a. Output ………………………….

3. dst …………………………………….

B. Program …………………………….
1. Kegiatan ………………………….
a. Output ………………………….

2. Kegiatan ……………………….
a. Output ………………………….

3. dst …………………………………….

C. dst ……………………………………….

(7) (8) (9) (10)

Petunjuk Pengisian :
(1 Diisi nomor halaman;
(2)Diisi nama Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan;
(3)Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan;
(4)Diisi nama Provinsi yang bersangkutan;
(5)Diisi nama Kabupaten yang bersangkutan;
(6)Diisi nama Pengguna Barang
(7)Diisi nomor urut;
(8)Diisi nama Program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja OPD
(9)Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefik
(10Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentua
(11Diisi kuantitas barang yang diusulkan;
(12Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku y
(13Diisi standar kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku y
(14Diisi satuan kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku ya
(15Diisi kode barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasika
(16Diisi nama barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasik
(17Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi
(18Diisi satuan barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi
(19Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan;
(20Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan;
(21Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlu diun
(22Diisi tempat dan tanggal disahkan;
(23Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatang
(24Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan.
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERA
(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG …………………….(2)
TAHUN ………………. (3)

USULAN BMD KEBUTUHAN MAKSIMUM

JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

5 6 7 8

(11) (12) (13) (14)

cana kerja OPD;
an dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku;
arkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang ber

yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya;
 yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya;
ang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya;
ioptimalisasikan;
dioptimalisasikan;
dioptimalisasikan;
dioptimalisasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m

yang perlu diungkap;

an penandatanganan;
GADAAN BARANG MILIK DAERAH
NGADAAN)
NG …………………….(2)
…………. (3)

DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPERASIONLISASIKAN

KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

9 10 11 12

(15) (16) (17) (18)

………………………………., ……………………………………. (22)

 Kuasa Pengguna Barang
……………………………………………………………. (23)

………………………………………………...………. (24)
NIP. …………………………………....…………….. (24)

ang milik daerah yang berlaku;

uah, set, dan sebagainya;

buah, set, dan sebagainya;
uah, set, dan sebagainya;

aitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan sebagainya;
 HALAMAN ………………………… (1)

KEBUTUHAN M BMD
KETERANGAN
JUMLAH SATUAN

13 14 15

(19) (20) (21)

…………. (22)
 USULAN RENCANA KEBUTUHA
(RENCA
KUASA PENGGUN
TAH

PROVINSI : ……………………….(4)
KABUPATEN : ..…………………….. (5)
PENGGUNA BARANG : ……………………… (6)

BARANG YANG DI

NO PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT
KODE BARANG NAMA BARANG

1 2 3 4
A. Program ………………………
1. Kegiatan ………………………
a. Output ……………………

2. Kegiatan ……………………….
a. Output ……………………

3. dst …………………

B. Program ………………………
1. Kegiatan ……………………
a. Output ……………………

2. Kegiatan …………………
a. Output ……………………

3. dst ………………………

C. dst …………………………

(7) (8) (9) (10)

Petunjuk Pengisian :
(1)Diisi nomor halaman;
(2)Diisi nama Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan;
(3)Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan;
(4)Diisi nama Provinsi yang bersangkutan;
(5)Diisi nama Kabupaten yang bersangkutan;
(6)Diisi nama Pengguna Barang;
(7)Diisi nomor urut;
(8)Diisi nama program/kegiata/output berdasarkan rencana kerja
(9)Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan peng
(10Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9
(11Diisi kuantitas barang yang dipelihara;
 (12Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang ber
(13Diisi status barang milik daerah yang pemeliharaan nya dapat
(14Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B);
(15Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan
(16Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (
(17Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilaku
(18Diisi kuantitas barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeli
Diisi satuan barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliha
(19)
sebagainya;
(20Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perl
(21Diisi tempat dan tanggal disahkan;
(22Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang yang melakukan penan
(23Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan.
N RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG …………………….(2)
TAHUN ………………. (3)

BARANG YANG DIPELIHARA

KONDISI BARANG
JUMLAH SATUAN STATUS BARANG
B RR RB

5 6 7 8 9 10

(11) (12) (13) (14) (15) (16)

g bersangkutan;
sulkan;

asarkan rencana kerja OPD;

sarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah ya
i kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodef
 ai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, se
meliharaan nya dapat dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pi
ara jika Baik (B);
ara jika Rusak Ringan (RR);
ara jika Rusak Berat (RB);
usulkan untuk dilakukan pemeliharaan;
ntuk dilakukan pemeliharaan;
k dilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjan
ing lainnya yang perlu diungkap;

ang melakukan penandatanganan;

sahkan.
LIK DAERAH

HALAMAN ………………………… (1)

USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN

KETERANGAN
NAMA
JUMLAH SATUAN
PEMELIHARAAN

11 12 13 14

(17) (18) (19) (20)

……………………., …………………… (21)

KUASA PENGGUNA BARANG
……………………………………………. (22)
 ……………………………………… (23)
NIP. ………………………………… (24)

rang milik daerah yang berlaku;

ggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku;
s (m2), unit, buah, set, dan sebagainya;
nakan sendiri atau pinjam pakai;

berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2), unit, buah, set, dan
erlaku;