FORMAT USULAN REN

USULAN RE

TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

Usulan BMD
No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang
1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
2.6.1.4.4
2.6.1.5.1

2.6.1.4.14.
2.6.1.5.7

2.6.1.5.1

2.6.4.2.11

(7) (8) (9)

Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku'
10 Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik
11 Diisi kuantitas barang yang diusulkan
12 Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan
13 Diisi standar kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku
14 Diisi satuan kebutuhan maksium sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan s
15 Diisi kode barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
16 Diisi nama barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
17 Diisi jumlah barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
18 Diisi satuan barang yang memungkinkan untuk dioptimalisaasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m
19 Diisi kuantitas riil barang yang dibutuhkan
20 Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan
21 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
22 Diisi tempat dan tanggal disahkan
23 Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
24 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
 FORMAT USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA BARAN

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Usulan BMD Kebutuhan Maksimum

Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
4 5 6 7 8

Filling kabinet 1 Buah Buah

Papan publikasi dan lain-lain 1 Buah Buah

Lemari 1 Buah Buah

Papan Informasi 1 Buah Buah

Papan Publikasi Running Text 9 Buah Buah

Meja Spon 1 Set Set

(10) (11) (12) (13) (14)

odefikasi barang milik daerah yang berlaku'
entuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

ku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

u yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

kan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya
KUASA PENGGUNA BARANG

NG MILIK DAERAH

HALAMAN: ….(1)

Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalkan Kebutuhan Riil BMD

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
9 10 11 12 13 = 7 - 11 14

2.6.1.4.4 Filling kabinet Buah Buah

2.6.1.5.1 Papan publikasi Buah Buah
dan lain-lain

2.6.1.4.14. Lemari Buah Buah

2.6.1.5.7 Papan Informasi Buah Buah

2.6.1.5.1 Papan Publikasi Buah Buah

Running Text

2.6.4.2.11 Meja Spon Set Set

(15) (16) (17) (18) (19) (20)

Jembrana, …. Mei 2017 (22)

Kuasa Pengguna Barang
…………………………………… (23)
…………………………………… (24)
NIP ………………… (24)
 HALAMAN: ….(1)

Keterangan

15

(21)

…. Mei 2017 (22)

ngguna Barang
………………… (23)
………………… (24)
…………… (24)
 FORMAT USULAN RENC

USULAN REN

TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang

1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
3.11.1.1.1

(7) (8) (9)

Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
 2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang b
10 Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefika
11 Diisi kuantitas barang yang dipelihara
12 Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, da
13 Diisi statsus barang milik daerah yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam
14 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B)
15 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan (RR)
16 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (RB)
17 Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
18 Diisi kuantitas barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharan
19 Diisi satuan barang yang diusulkan dlilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas
20 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
21 Diisi tempat dan tanggal disahkan
22 Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
23 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
 FORMAT USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PADA KUASA PENGGUNA BARA

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Barang yang Dipelihara

Kondisi B
Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B
4 5 6 7 8

Gedung dan bangunan 1 Buah

(10) (11) (12) (13) (14)

golongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku'
berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

aku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam pakai

n pemeliharaan

suai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya
PENGGUNA BARANG

LIK DAERAH

HALAMAN: ….(1)

Usulan Kebutuhan Pemeliharaan

Kondisi Barang Nama Keterangan
Jumlah Satuan
RR RB Pemeliharaan
9 10 11 12 13 14

Buah

(15) (16) (17) (18) (19) (20)

Jembrana, …. Mei 2017 (21)

Kuasa Pengguna Barang
…………………………………… (22)

…………………………………… (23)
NIP ………………… (23)
TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

Usulan RKBMD
No

Program/Kegiatan/Output Kode Barang

1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
2.6.1.4.4
2.6.1.5.1

2.6.1.4.14.
2.6.1.5.7

2.6.1.5.1

2.6.4.2.11

(7) (8) (9)

Telah Diperiksa
No Nama Jabatan

1 ……………………………………………………………………. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

2 ……………………………………………………………………. Pengurus Barang Pengguna

Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku'
10 Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik
11 Diisi kuantitas barang yang diusulkan
12 Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan
13 Diisi standar kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku
14 Diisi satuan kebutuhan maksium sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan s
15 Diisi kode barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
16 Diisi nama barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
17 Diisi jumlah barang yang masih memungkinkan untuk dioptimalisasi
18 Diisi satuan barang yang memungkinkan untuk dioptimalisaasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m
19 Diisi kuantitas riil barang yang dibutuhkan
20 Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan
21 Diisi jumlah barang pengadaan yang disetujui
22 Diisi satuan barang yang disetujui sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan
23 Diisi sesuai dengan cara pemenuhannya misalnya sewa atau pembelian
24 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
25 Diisi tempat dan tanggal disahkan
26 Diisi jabatan Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
27 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
 FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAA

HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2
(3)
(4)
(5)
(6)

Usulan RKBMD Kebutuhan Maksimum

Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan

4 5 6 7 8

Filling kabinet 1 Buah Buah

Papan publikasi dan lain-lain 1 Buah Buah

Lemari 1 Buah Buah

Papan Informasi 1 Buah Buah

Papan Publikasi Running Text 9 Buah Buah

Meja Spon 1 Set Set

(10) (11) (12) (13) (14)

 Jabatan Ttd/Parat Tanggal

Penatausahaan Pengguna Barang

s Barang Pengguna

odefikasi barang milik daerah yang berlaku'

entuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

ku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

u yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

kan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

ku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

KEBUTUHAN PENGADAAN OLEH PENGGUNA BARANG

UTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH

ANA PENGADAAN)
GGUNA BARANG ………(2)

Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalkan Kebutuhan Riil BMD

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan

9 10 11 12 13 = 7 - 11 14

2.6.1.4.4 Filling kabinet Buah Buah

2.6.1.5.1 Papan publikasi Buah Buah
dan lain-lain

2.6.1.4.14. Lemari Buah Buah

2.6.1.5.7 Papan Informasi Buah Buah

2.6.1.5.1 Papan Publikasi Buah Buah

Running Text

2.6.4.2.11 Meja Spon Set Set

(15) (16) (17) (18) (19) (20)

Jembrana,
 D
Pengguna Ba

…………………
NIP ……
 HALAMAN: ….(1)

Rencana Kebutuhan Pengadaan BMD yang

Disetujui Cara Keterangan
Pemenuhan
Jumlah Satuan
15 16 17 18

(21) (22) (23) (24)

Jembrana, …. Mei 2017 (25)

 Disetujui
Pengguna Barang…………… (26)

…………………………………… (27)
NIP ………………… (27)
 FORMAT HASIL

HASI

TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang

1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
3.11.1.1.1

(7) (8) (9)

Telah Diperiksa
No Nama Jabatan
1 ……………………………………………………………………. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
2 ……………………………………………………………………. Pengurus Barang Pengguna
Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang b
10 Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefika
11 Diisi kuantitas barang yang dipelihara
12 Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, da
13 Diisi statsus barang milik daerah yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam
14 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B)
15 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan (RR)
16 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (RB)
17 Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
18 Diisi kuantitas barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharan
19 Diisi satuan barang yang diusulkan dlilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas
20 Diisi kuantitas barang yang disetujui pemeliharaannya
21 Diisi satuan barang yang disetujuiu pemeliharaannya sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), u
22 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
23 Diisi tempat dan tanggal disahkan
24 Diisi jabatan Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
25 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
 FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PADA KUAS

HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG M

(RENCANA PEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Barang yang Dipelihara

Kondisi B
Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B
4 5 6 7 8

Gedung dan bangunan 1 Buah

(10) (11) (12) (13) (14)

Jabatan Ttd/Parat Tanggal

Penatausahaan Pengguna Barang
s Barang Pengguna
golongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku'
berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

aku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam pakai

n pemeliharaan

suai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

tentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya
RAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG

ARAAN BARANG MILIK DAERAH

N)
………(2)

Usulan Kebutuhan Pemeliharaan

Rencana Kebutuhan Pemeliha
BMD yang Disetujui
Kondisi Barang
Nama Jumlah Satuan
Pemeliharaan
RR RB Jumlah
9 10 11 12 13 14

Buah

(15) (16) (17) (18) (19) (20)

Jembrana, …. Mei 2017 (23)

Disetujui
Pengguna Barang…………… (24)
…………………………………… (25)
NIP ………………… (25)
 HALAMAN: ….(1)

ana Kebutuhan Pemeliharaan

BMD yang Disetujui
Keterangan

Satuan
15 16

(21) (22)

…. Mei 2017 (23)

setujui
rang…………… (24)
………………… (25)
…………… (25)
 FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN PADA KUASA

RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG M

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

Rencana Kebutuhan Pengadaan BMD (Y

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang
1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
2.6.1.4.4
2.6.1.5.1

2.6.1.4.14.
2.6.1.5.7
2.6.1.5.1

2.6.4.2.11

(7) (8) (9)

Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
10 Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggololangn dan kodefikasi barang milik
11 Diisi kuantitas barang pada RKBMD Pengedaan yang disetujui
12 Diisi satuan barang RKBMD Pengadaaan yang disetujui sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2)
13 Diisi Cara Pemenuhanya misalnya sewa atau pembelian
14 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
15 Diisi tempat dan tanggal disahkan
16 Diisi jabatan Kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
17 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
KEBUTUHAN PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG

KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
HALAMAN: ….(1)

Rencana Kebutuhan Pengadaan BMD (Yang Disetujui) Cara Pemenuhan

Nama Barang Jumlah Satuan Satuan
4 5 6 7

Filling kabinet 1 Buah Pembelian

Papan publikasi dan lain-lain 1 Buah

Lemari 1 Buah
Papan Informasi 1 Buah
Papan Publikasi Running Text 9 Buah

Meja Spon 1 Set

(10) (11) (12) (13)

Jembrana, …. Mei 2017 (22)

Kuasa Pengguna Barang …………………………………… (23)

…………………………………… (24)
 NIP ………………… (24)

odefikasi barang milik daerah yang berlaku

entuan penggololangn dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

etentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya
 HALAMAN: ….(1)

Keterangan

(14)

2017 (22)
………………………… (23)

……… (24)
… (24)
 FORMAT RENCANA

RENCAN

TAHUN : ………………………
PEMERINTAH PROVINSI : ………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………
PENGGUNA BARANG : ………………………

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang

1 2 3
A Program Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas I Melaya
a. Output: Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan
pada BLUD Puskesmas I Melaya
3.11.1.1.1

(7) (8) (9)

Petunjuk Pengisian:
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Kuasa Pengguna Barang
3 Diisi tahun anggaran RKBMD
4 Diisi nama Provinsi
5 Diisi nama Kabupaten/Kota
6 Diisi nama Pengguna Barang
7 Diisi nomor urut
8 Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
9 Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang b
10 Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefika
11 Diisi kuantitas barang yang dipelihara
12 Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, da
13 Diisi statsus barang milik daerah yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam
14 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B)
15 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan (RR)
16 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (RB)
17 Diisi uraian nama RKBMD pemeliharaan yang disetujui
18 Diisi kuantitas barang pada RKBMD pemeliharaan yang disetujui
19 Diisi satuan barang pada RKBMD pemeliharaan yang disetujui sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), lu
20 Diisi kuantitas barang yang disetujui pemeliharaannya
21 Diisi keterangan dan atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
22 Diisi tempat dan tanggal disahkan
23 Diisi jabatan Pengguna Barang yang melakukan penandatanganan
24 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
 FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG

RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH

(RENCANA PEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG ………(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Barang yang Dipelihara

Kondisi B
Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B
4 5 6 7 8

Gedung dan bangunan 1 Buah

(10) (11) (12) (13) (14)

golongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku'
berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

aku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya

dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam pakai

sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya
GGUNA BARANG

AERAH

HALAMAN: ….(1)

Rencana Kebutuhan Pemeliharaan BMD yang

Disetujui

Kondisi Barang Keterangan

Nama Jumlah Satuan
Pemeliharaan
RR RB
9 10 11 12 13 14

(15) (16) (17) (18) (19) (20)

Jembrana, …. Mei 2017 (21)

Disetujui
Pengguna Barang…………… (22)
…………………………………… (23)
NIP ………………… (23)