2.

FORMAT USULAN RKBMD PEMELIHARAAN

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH (RKPBMD)

TAHUN ANGGARAN 2023

PEMERINTAH PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN/KOTA : Bogor
PENGGUNA BARANG :Puskesmas Cariu

Usulan BMD Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang ya

No. Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah SatuanKode Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Kegiatan Belanja Alat

Tulis Kantor Pada
1
Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas
cariu

a. Output: Terpenuhinya
kebutuhan pelayanan
kesehatan beserta
pendukungnya di
puskesmas
1. Kertas F4 50 Rim 50 Rim
2. Kertas A4 15 Rim 15 Rim
3. Tinta Printer
Epson

30 Buah 30 Buah
4. Map 130 Pak 130 Pak
5. Odner 20 Pcs 20 Pcs

2. Kegiatan Belanja Modal

Pengadaan Meja Rapat
2
Pada Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas
cariu

a. Output: Terpenuhinya
kebutuhan pelayanan
kesehatan beserta
pendukungnya di
puskesmas
1. Almari 2 Unit 2 Unit
3. Kursi Kerja 3 Unit 3 Unit
 3. Kegiatan Belanja Modal
Pengadaan
Komputer/Notebook Pada
3 Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas
cariu

a. Output: Terpenuhinya
kebutuhan pelayanan
kesehatan beserta
pendukungnya di
puskesmas
1. Laptop 3 unit 3 unit
2. Printer 2 Unit 2 Unit
3. scaner f4 2 buah 2 buah
4. Harddisk Ekst 1 Buah 1 Buah

Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi nomor halaman
(2) Diisi nama provinsi yang bersangkutan
(3) Diisi nama Kabupaten/kota yang bersangkutan
(4) Diisi nama pengguna barang
(5) Diisi nomor urut
(6) Diisi nama program/kegaiatan/output berdasarkan rencana kerja Perangkat Daerah
(7) Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
(8) Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang mili
(9) Diisi kuantitas barang yang dipelihara
(10) Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya
(11) Diisi status barang milik daerah yang pemeliharaannya dapat di biayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam pakai
(12) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B)
(13) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan (RR)
(14) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (RB)
(15) Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(16) Diisi kuantitas barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(17) Diisi satuan barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),u
(18) Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
(19) Diisi tempat dan tanggal disahkan.
(20) Diisi nama Perangkat Daerah .
(21) Diisi nama Kepala Perangkat Daerah yang melakukan penandatanganan.
(22) Diisi NIP pejabat yang mengesahkan.
 LAMPIRAN 1

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Penyampaian Usulan RDKBMD
dan RDKPBMD Tahun Anggaran 2023

PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH (RKPBMD)

HUN ANGGARAN 2023

HALAMAN : …………….

Data Daftar Barang yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil BMD

Ket
Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
10 11 12 13 14 15

1. Kertas F4 50 Rim 40 Rim

2. Kertas A4 15 Rim 10 Rim

3. Tinta
Printer
Epson 30 Buah 20 Buah
4. Map 130 Pak 100 Pak
5. Odner 20 Pcs 10 Pcs

1. Almari 2 Unit 2 Unit

3. Kursi Kerja 3 Unit 3 Unit
 1. Laptop 3 unit 3 unit
2. Printer 2 Unit 2 Unit
3. scaner f4 2 buah 2 buah
4. Harddisk E 1 Buah 1 Buah

Cariu, 14 April 2023

KEPALA SKPD PUSKESMAS CARIU
…………………………….

dr.Delly Mulyati, MKM

NIP. 196711282002122002

LAMPIRAN 4

odefikasi barang milik daerah yang berlaku

tentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

ang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.

eperti digunakan sendiri atau pinjam pakai

ntuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
1. FORMAT USULAN RKBMD

USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG M

TAHUN ANGGARAN 20

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : BOGOR
PENGGUNA BARANG : Puskesmas Cariu

Usulan BMD Kebutuhan Maksimum

No. Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

1 Belanja Modal Pengadaan

Ruang KIA/ poned Tensimeter ABN manual 2 unit 2
Timbangan Bayi 2 unit 2
Timbangan Dewasa 2 unit 2
Dopler 2 unit 2
Tempat Tidur periksa 1 unit 1

2 Belanja Modal Pengadaan Lemari kaca Besi 2 pintu 1 unit 1

IGD Tensimeter ABN manual 1 unit 1
Stateskop 1 unit 1
Lampu senter 1 unit 1
Nebulizer 1 unit 1
Manometer Oksigen 1 unit 1
1 unit 1
GV Set 1 unit 1
Tong Spatel dewasa 1 unit 1
Tong spatel anak 1 unit 1
Amubag Dewasa 1 unit 1
Perlak Warna Coklat 1 lembar 1
Lampu sorot 1 unit 1

3 Belanja Modal Pengadaan

Poli Umum
Tensi ABN manual 1 unit 1
Stetoskop 1 unit 1
timbangan dewasa 1 unit 1
Lampu senter 1 unit 1
4 Belanja Modal Pengadaan
Kesling
Sanitarian Kit 1 unit 1
Kit Food Test ( HSMM ) 1 unit 1
Inkubator 1 unit 1
Tds 1 unit 1
 PH meter 1 unit 1
Suhu 1 unit 1

5 Belanja modal pengadaan

Perkesmas Perkesmas Kit 1 unit 1

6 Belanja Modal Pengadaan

Pusling Pusling Bag 1 unit 1
Tensimeter manual 1 unit 1
Stetoscope 1 unit 1
Thermagun 1 unit 1
Lumpang obat 1 unit 1

7 Belanja modal pengadaan

Ranap
Meja 1 unit 1
tensi meter ABN manual 1 unit 1
pispot wanita 2 unit 1
termogun 1 unit 1
kursi kantor 2 unit 2
tiang infus 3 unit 3
8 Belanja Modal Pengadaan
Alat Laboraturium
1.3.2.08.01.55.005 Fotometer 1 unit 1
1.3.2.08.01.55.005 Urine Analyzer 1 unit 1

9 Belanja Modal Pengadaan 1.3.2.07.01.02.047

Eksavator Berbentuk 2 Buah 2
Alat Poli Gigi Sendok Ukuran Sedang

1.3.2.07.01.02.047 Eksavator Berbentuk Sendok 3 Buah 3

Ukuran Besar
1.3.2.07.01.02.116 Bein Lurus Besar 2 Buah 2
1.3.2.07.01.02.116 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1
1.3.2.07.01.02.068 Handpiece Straight 1 Buah 1
Gunting Operasi Gusi
1.3.2.07.01.02.083 (Wagner) 12cm 1 Buah 1

1.3.2.07.01.02.058 Kaca Mulut Datar No 3

10 Buah 10
Tanpa Tangkai
1.3.2.07.01.02.058 Kaca Mulut Datar No 4
10 Buah 10
Tanpa Tangkai
1.3.2.07.01.02.134 Klem/Pemegang Jarum Jahit
1 Buah 1
(Mathieu Standar)
1.3.2.07.01.02.065 Light Curing 1 Buah 1
1.3.2.07.01.02.112 Pemegang Matriks 1 Buah 1
1.3.2.07.01.02.069 Penahan Lidah 1 Buah 1
1.3.2.07.01.02.079 Penumpat Plastis 5 Buah 5
1.3.2.07.01.03.007 Instrument tray 5 Buah 5
1.3.2.07.01.02.040 Curret gigi 1 Buah 1
1.3.2.07.01.02.079 Penumpat Semen Berujung 5 Buah 5
Dua
1.3.2.07.01.02.077 Pinset Gigi 5 Buah 5
1.3.2.07.01.02.031 Polishing Bur 1 Set 1
 1.3.2.07.01.02.005 Sonde Lengkung 10 Buah 10
dendal aerosol suction 1 Buah 1
bor tulang 1 Buah 1
luxator 3 Buah 3
hepa filter 2 Buah 2
1.3.2.07.01.02.005 Sonde Lurus 5 Buah 5
1.3.2.07.01.02.114 Skapel, Mata Pisau Bedah 1 Buah 1
(Besar)
citoject 1 Buah 1
Tip scaler 3 Buah 3
Skapel, Mata Pisau Bedah
1.3.2.07.01.02.114 (Kecil) 1 Buah 1

Skalpel, Tangkai Pisau

1.3.2.07.01.02.114 Operasi 1 Buah 1

9 Belanja Modal Pengadaan 1.3.2.07.01.02.0

Alat Apotek
Blender obat 1 Buah 1
Printer 1 buah 1

Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi nomor halaman
(2) Diisi nama provinsi yang bersangkutan
(3) Diisi nama Kabupaten/kota yang bersangkutan
(4) Diisi nama pengguna barang
(5) Diisi nomor urut
(6) Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja Pe
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefi
(8) Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentu
(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan
(10) Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku y
(11) Diisi standart kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku
(12) Diisi satuan kebutuhan maksimum seseuai ketentuan yang berlaku
(13) Diisi kode barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
(14) Diisi nama barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasika
(15) Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasik
(16) Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi
(17) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan.
(18) Diisi satuan kebutuhsn riil yang dibutuhkan.
(19) Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlu diun
(20) Diisi tempat dan tanggal disahkan.
(21) Diisi nama Perangkat Daerah .
(22) Diisi nama Kepala Perangkat Daerah yang melakukan penandatanga
(23) Diisi NIP pejabat yang mengesahkan.
 LAMPIRAN 1

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Penyampaian Usulan RDKBMD
dan RDKPBMD Tahun Anggara

NA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)

TAHUN ANGGARAN 2023

HALAMAN

Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil BMD
Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
8 9 10 11 12 13 14

unit Tensimeter 2 unit 1 unit

unit Timbangan Bayi 2 unit 1 unit
unit Timbangan Dewasa 2 unit 1 unit
unit Dopler 2 unit 1 unit
unit Tempat Tidur Periksa 1 unit 1 unit
unit 1 unit
unit 1 unit
unit Lemari Kaca Besi 2 pintu unit 1 unit
unit Tensimeter Digital 1 unit 1 unit
unit Stateskop 1 unit 1 unit
unit Lampu senter 1 unit 1 unit
unit Nebulizer 1 unit 1 unit
unit Manometer Oksigen 1 unit 1 unit
unit Troly / dorongan oksigen 1 unit 1 unit
unit GV Set 1 unit 1 unit
unit Tong spatel dewasa 1 unit 1 unit
unit Tong Spatel anak 1 unit 1 unit
unit Amubag Dewasa 1 unit 1 unit
lembar Perlak Warna Coklat 1 lembar 1 lembar
unit Lampu sorot 1 lembar 1 lembar

unit
unit Stetoskop 1 unit 1 unit
unit timbangan dewasa 1 unit 1 unit
unit Lampu senter 1 unit 1 unit

unit Sanitarian Kit 1 unit 1 unit

unit Kit Food Tes ( HSMM ) 1 unit 1 unit
unit Inkubator 1 unit 1 unit
unit Tds 1 unit 1 unit
unit PH meter 1 unit 1 unit
unit Suhu 1 unit 1 unit

unit Perkesmas Kit 1 unit 1 unit

unit Pusling Bag 1 unit 1 unit

unit Tensimeter Digital 1 unit 1 unit
unit Stetoscope 1 unit 1 unit
unit Thermagun 1 unit 1 unit
unit Lumpang obat 1 unit 1 unit

unit Timbangan Dewasa 1 unit 1 unit

unit tensi meter 1 unit 1 unit
unit pispot wanita 1 unit 1 unit
unit termogun 1 unit 1 unit
unit kursi kantor 2 unit 2 unit
unit tiang infus 3 unit 3 unit

unit Fotometer 1 unit 1 unit

unit Urine Analyzer 1 unit 1 unit

Buah 1.3.2.07.01.02.047
Eksavator Berbentuk 2 Buah 2 Buah
Sendok Ukuran Sedang

Buah 1.3.2.07.01.02.047 Eksavator Berbentuk 3 Buah 3 Buah

Sendok Ukuran Besar
Buah 1.3.2.07.01.02.116 Bein Lurus Besar 2 Buah 2 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.116 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.068 Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah
Gunting Operasi Gusi
Buah 1.3.2.07.01.02.083 (Wagner) 12cm 1 Buah 1 Buah

Buah 1.3.2.07.01.02.058 Kaca Mulut Datar No 3 10 Buah 10 Buah

Tanpa Tangkai
Buah 1.3.2.07.01.02.058 Kaca Mulut Datar No 4 10 Buah 10 Buah
Tanpa Tangkai
Buah 1.3.2.07.01.02.134 Klem/Pemegang Jarum 1 Buah 1 Buah
Jahit (Mathieu Standar)
Buah 1.3.2.07.01.02.065 Light Curing 1 Buah 1 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.112 Pemegang Matriks 1 Buah 1 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.069 Penahan Lidah 1 Buah 1 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.079 Penumpat Plastis 5 Buah 5 Buah
Buah 1.3.2.07.01.03.007 Instrument tray 5 Buah 5 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.040 Curret gigi 1 Buah 1 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.079 Penumpat
Berujung Dua
Semen 5 Buah 5 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.077 Pinset Gigi 5 Buah 5 Buah
Set 1.3.2.07.01.02.031 Polishing Bur 1 Set 1 Set
 Buah 1.3.2.07.01.02.031 Sonde Lengkung 10 Buah 10 Buah
Buah dendal aerosol suction 1 Buah 1 Buah
Buah bor tulang 1 Buah 1 Buah
Buah luxator 3 Buah 3 Buah
Buah hepa filter 2 Buah 2 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.005 Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah
Buah 1.3.2.07.01.02.005 Skapel, Mata Pisau Bedah 1 Buah 1 Buah
(Besar)
Buah citoject 1 Buah 1 Buah
Buah Tip scaler 3 Buah 3 Buah
Skapel, Mata Pisau Bedah
Buah 1.3.2.07.01.02.005 (Kecil) 1 Buah 1 Buah

Skalpel, Tangkai Pisau

Buah 1.3.2.07.01.02.114 Operasi 1 Buah 1 Buah

Buah 1.3.2.07.01.02.047 blender obat 1 Buah 1 Buah

buah printer 1 buah 1 buah

dr.Delly Mulyati, MKM

NIP. 196711282002122002

asarkan rencana kerja Perangkat Daerah

penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
m (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
i ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
i ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
an untuk dioptimalisasikan
an untuk dioptimalisasikan
kan untuk dioptimalisasikan
kan untuk dioptimalisasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu :

ng lainnya yang perlu diungkap.

melakukan penandatanganan.
Penyampaian Usulan RDKBMD
dan RDKPBMD Tahun Anggaran 2023

: …………….

Ket

15
LAMPIRAN 2