Format V.

KOP SURAT………………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI BMD ANTARA

KUASA PENGGUNA BARANG DENGAN PENGGUNA BARANG
Nomor : ……………………..(2)

Pada hari ini ………….(3) tanggal ………….(4) bulan ………….(4) tahun ……….(4)
bertempat di …………………..(5), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ……………………………… (6)

NIP : ……………………………… (6)
Pangkat/Gol : ……………………………… (6)
Jabatan : ……………………………… (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna,

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………………………… (7)

NIP : ……………………………… (7)
Pangkat/Gol : ……………………………… (7)
Jabatan : ……………………………… (7)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barag Pembantu

pada ……………..(8), selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD
dengan membandingkan data laporan BMD per …………..(9)
Dengan hasil sebagaimana dalam lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk

dapat dipergunakan dalam rangka mendukung laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………..(7) ……………………………..(6)
NIP. ………………….…(7) NIP. ………………………(6)

MENGETAHUI :

KEPALA ………………….. KEPALA………………….

selaku PENGGUNA BARANG selaku KUASA PENGGUNA BARANG

…………………………..(11) ……………………………..(10)
NIP. ………………….…(11) NIP. ………………………(10)
 Lampiran
Nomor
Tanggal
REKONSILIASI BARANG MILIK DAERAH
Periode 1 Januari 2023 s.d. 30 September 2023

Penambahan 1 Januari s.d 31 September 2023

Saldo Awal BMD Perbedaan Antara

NO URAIAN Penambahan BMD Pengurangan BMD
(31/12/2022) Penambahan BMD Realisasi Keuangan
dengan Realisasi
Keuangan

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

A ASET LANCAR
Persediaan
B ASET TETAP
1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
C ASET LAINNYA
1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga
2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset Tidak
Berwujud
5. Akumulasi Aset Lainnya
D BARANG EKSTRAKOMP
1. Peralatan Mesin
2. Gedung dan Bangunan
3. Jalan, Irigasi dan Jaringan
4. Aset Tetap Lainnya
352,729,431.13 1,050,336,698.84 398,271,310.00 652,065,388.84 1,128,535,979.46
352,729,431.13 1,050,336,698.84 398,271,310.00 652,065,388.84 1,128,535,979.46
3,333,896,766.00 2,941,500.00 2,941,500.00 - -
- - - - -
3,584,407,730.00 2,941,500.00 2,941,500.00 - -
1,988,943,419.00 - - - -
49,948,801.00 - - - -
- - - - -
- - - -
-2,289,403,184.00 - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
2,086,785.00 - - - -
2,086,785.00 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Catatan Hasil rekonsiliasi (21):

1. Adanya perbedaan antara Penambahan BMD Persediaan dengan Realisasi Keuangan karena adanya mutasi masuk Obat dari Dinkes senilai 619.662.436,5
dan adanya Mutasi Masuk Obat dari Puskesmas Lain senilai 471.207
2. Adanya Selisih di Saldo awal Saldo Akhir Obat selisih senilai 1.750.860 karena obat ED tidak dimasukkan disaldo awal 2023 (Saldo Obat ED masih tercatat di SIMO)
3. Terjadi perbedaan antara penambahan BMD persediaan Adanya Mutasi masuk Alkon (Obat-Obatan Lainnya) dari Dinas KB senilai 30.180.883
4. Adanya Penambahan BMD Perlatan Mesin adanya Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya berupa Tensimeter Digital sejumlah 5 buah dengan nilai satuan senilai 588

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………..(7) ……………………………..(6)
NIP. ………………….…(7) NIP. ………………………(6)

KEPALA ………………….. KEPALA………………….

selaku PENGGUNA BARANG selaku KUASA PENGGUNA BARANG

…………………………..(11) ……………………………..(10)
NIP. ………………….…(11) NIP. ………………………(10)
 :………………..(2)
:………………..(4)

Saldo Akhir BMD

Keterangan
(30/09/2023)

(19) (20)
274,530,150.51 -
274,530,150.51 -
3,336,838,266.00 -
- -
3,587,349,230.00 -
1,988,943,419.00 -
49,948,801.00 -
- -
- -
-2,289,403,184.00 -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
2,086,785.00 -
2,086,785.00 -
- -
- -
- -

es senilai 619.662.436,5

o Obat ED masih tercatat di SIMO)

lah 5 buah dengan nilai satuan senilai 588.300

PIHAK PERTAMA

……………………………..(6)
NIP. ………………………(6)

KEPALA………………….
aku KUASA PENGGUNA BARANG

……………………………..(10)
NIP. ………………………(10)
Petunjuk Pengisian :
(1) Kop Surat Pengguna Barang.
(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
(7) Diisi nama, NIP, pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pembantu.
(8) Diisi nama unit kerja Kuasa Pengguna Barang.
(9) Diisi nama, NIP Kepala Unit Organisasi Perangkat Daerah selaku Kuasa Pengguna Barang.
(10) Diisi nama, NIP Kepala Organisasi Perangkat Daerah selaku Pengguna Barang
(11) Diisi uraian sampai dengan jenis.
(12) Diisi nomor urut huruf.
(13) Diisi uraian sampai dengan jenis.
(14) Diisi saldo periode 31 Desember 2022 Audited
(15) Diisi total nilai penambahan BMD periode 1 Januari s.d 30 September 2023
Diisi total nilai Realisasi keuangan/laporan pertanggungjawaban keuangan sampai dengan
(16) 30 September 2023 (petugas akuntansi/bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu)
(17) Diisi nilai perbedaan antara nilai penambahan BMD pada kolom (15) dengan nilai realisasi keuangan pada kolom (16)
(18) Diisi total nilai pengurangan BMD periode 1 Januari s.d 30 September 2023
Diisi total nilai saldo akhir BMD tanggal 30 September 2023 yang merupakan
(19) penjumlahan antara saldo awal BMD pada kolom (14) ditambah penambahan BMD pada
kolom (15) dikurangi pengurangan BMD pada kolom (18)
(20) Diisi keterangan sesuai kebutuhan. Misalnya penjelasan perbedaan antara penambahan BMD dengan realisasi keuangan
(21) Diisi penjelasan-penjelasan yang dibutuhkan dalam rekonsiliasi