No.

Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman

KERANGKA ACUAN KEGIATAN DISTRIBUSI FEEDBACK IS SD

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

Jl. P. Ronggolawe No. 1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372
Telp. (0286) 3399072, e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com

Kerangka Acuan Kegiatan Distribusi Feedback IS SD Tahun 2022 1

I. Pendahuluan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1429/ Menkes/ SK/XII/2006.
Sekolah adalah proses pendidikan yang diberikan kepada anak didik
yang mendasari setiap pendidikan. Sekolah merupakan tempat
berkumpulnya siswa, warga sekolah dalam kegiatan proses belajar
mengajar, dengan demikian kondisi bangunan sekolah yang tidak sehat
dapat mempengaruhi terhadap kesehatan peserta didik maupun warga
sekolah. Kondisi sekolah yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan
merupakan ancaman bagi peserta didik dan warga sekolah untuk
terkena gangguan kesehatan dan penyakit menular tersebut antara lain
demam berdarah, kecacingan, TBC, diare dan sebagainya.
Untuk itu perlu diadakannya inspeksi sanitasi sekolah dasar supaya
diketahuinya kondisi sekolah terkait sarana dan fasilitas kesehatan yang
ada. Setelah dilakukan inspeksi sanitasi, maka dilanjutkan dengan
penyampaian hasil inspeksi kesehatan ke sekolah dengan tujuan untuk
dilakukannya perbaikan dan pengadaan pada item-item yang masih
kurang.
II. Latar Belakang
Wilayah Puskesmas Kalikajar 2 memiliki Institusi Pendidikan Dasar
sebanyak 26 SD/MI yang tersebar di 10 Desa. Dari hasil Inspeksi
Sanitasi tahun 2021 tidak ada yang memenuhi syarat kesehatan. Untuk
itu perlu adanya penyampaian hasil inspeksi kesehatan ke sekolah
dengan tujuan untuk dilakukannya perbaikan dan pengadaan pada item-
item yang masih kurang.
III. Tujuan Umum dan Khusus
A. Tujuan Umum
Menyampaikan hasil inspeksi sebagai bahan pertimbangan untuk
perbaikan sekolah
B. Tujuan Khusus
1. Koordinasi dan komunikasi mengenai kondisi lingkungan sekolah
2. Mendapatkan umpan balik mengenai kegiatan IS sekolah
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Distribusi feedback IS 1. Menyiapkan hasil penilaian IS SD
SD 2. Mendatangi langsung SD/MI
3. Memperkenalkan diri dan menjelaskan
maksud kedatangan
4. Melaporkan hasil IS SD ke pihak sekolah

Kerangka Acuan Kegiatan Distribusi Feedback IS SD Tahun 2022 2

V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Metode
Distribusi feedback IS 1. Menyiapkan hasil Kunjungan langsung
SD penilaian IS SD/MI ke SD/MI
2. Mendatangi
langsung SD/MI
3. Memperkenalkan
diri dan menjelaskan
maksud kedatangan
4. Melaporkan hasil IS
SD/MI ke pihak
sekolah

VI. Sasaran Kegiatan

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran
Distribusi feedback 1. Menyiapkan hasil 26 SD
IS SD penilaian IS SD/MI
2. Mendatangi langsung
SD/MI
3. Memperkenalkan diri
dan menjelaskan
maksud kedatangan
4. Melaporkan hasil IS
SD/MI ke pihak
sekolah

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jumlah Waktu
Kegiatan Pokok Tempat Pelaksana
Sasaran Pelaksanaan
Distribusi 26 SD Maret, April, SD N Kalikuning Ferdian
Mei SD N 1 Kembaran Bulan
feedback IS SD
SD N 2 Kembaran
SD N 3 Kembaran
SD N 1 Wonosari
SD N 2 Wonosari
SD N 1 Tegalombo
SD N 2 Tegalombo
SD N 1 Bowongso
SD N 2 Bowongso
SD N 1 Kwadungan
SD N 2 Kwadungan

Kerangka Acuan Kegiatan Distribusi Feedback IS SD Tahun 2022 3

 SD N 3 Kwadungan
SD N 4 Kwadungan
SD N 1 Purwojiwo
SD N 2 Purwojiwo
SD N 1 Butuh
SD N 2 Butuh
SD N 3 Butuh
SD N 4 Butuh Kidul
SD N 1 Lamuk
SD N 2 Lamuk
SD N 3 Lamuk
SD N 3 Butuh
MI 1 Butuh
MI 2 Butuh

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap
akhir bulan pada bulan pelaksanaan kegiatan oleh Penanggung Jawab
UKM dengan menyerahkan kerangka acuan ini dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada Penanggung Jawab UKM

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan dilakukan setelah
kegiatan dilaksanakan dan dilakukan evaluasi oleh Penanggung Jawab
UKM sebelum dilaporkan sebagai Laporan Pertanggung Jawaban ke
Bendahara
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan menggunakan
format Undangan , Surat Tugas , Surat Perintah Perjalanan Dinas ,
Laporan Hasil Perjalanan Dinas ,Notulen dan Formulir PDCA.

X. Penutup
Dengan tersusunnya kerangka acuan ini sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan ,pencatatan dan pelaporan serta evaluasinya.

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOORDINATOR PROGRAM
KALIKAJAR 2 KESEHATAN LINGKUNGAN

drg. FARIDA CHAERUNNISA FERDIAN BULAN PURBAYU A.Md. K.L

Pembina Pengatur
NIP. 19820513 200904 2 001 NIP. 19920311 202012 1 009

Kerangka Acuan Kegiatan Distribusi Feedback IS SD Tahun 2022 4