REKAPITULASI BMD HILANG KARENA KECURIAN

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : ….............................

Tahun Nomor
Kode Barang Jenis Barang / Nomor Merk/ Ukuran/ Bahan Pem- Nilai Perolehan Akumulasi
No. IDPemda Kode UPB Nama UPB Nama Barang Register Type CC Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Asal-Usul Penyusutan Keterangan
belian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH HILANG TIDAK DIKETEM

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : ….......................................

Nama Spesifikasi
No ID PEMDA Kode Register Kode Barang Nama Barang Barang

1 2 3 4 5 6
H HILANG TIDAK DIKETEMUKAN

Satuan Nilai Perolehan

Merek/Tipe*) Jumlah Barang Barang (Rp.) Keterangan

7 8 9 10 11

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH BELUM DIKAPITALISASI DAN DIKETAHUI D

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : …..............................

Nama Nilai
No ID PEMDA Kode Kode Nama Spesifikasi Merek/Tipe*) Jumlah Satuan Perolehan
Register Barang Barang Barang Barang Barang
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ASI DAN DIKETAHUI DATA AWAL/DATA INDUKNYA

Data Awal/Induk

Kode Kode Kode Nama Spesifikasi Keterangan

Nibar Barang Lokasi Register Barang Nama
Barang
11 12 13 14 15 16 17

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH BELUM DIKAPITALISASI DAN TIDAK DIKETAHUI DATA AWAL/DA

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : ….................................

Kode Kode Nama Nama Satuan

No ID Pemda Register Barang Barang Spesifikasi Merek/Tipe*) Jumlah Barang
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
IKETAHUI DATA AWAL/DATA INDUKNYA

Nilai Perolehan
Barang (Rp.) Keterangan

10 17

o, 30 September 2023
............................................

......................
P. ….................
 REKAPITULASI BMD YANG DIPAKAI OLEH PEMERINTAH
SKPD .......................................

FASILITAS BMD/NAMA
NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN BARANG

1
LASI BMD YANG DIPAKAI OLEH PEMERINTAH DAERAH YANG BERSANGKUTAN
SKPD ...................................................

PAKTA INTEGRITAS
NOMOR SURAT
ID PEMDA KODE BARANG JUMLAH BMD PENUNJUKAN/ PAKTA
Ada Tidak INTEGRITAS

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
KETERANGAN
 DAFTAR BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPAT
YANG DIMANFAATKAN OLEH PEMERINTAH PUSAT/PEMERINTAH
SKPD ….............................

UPB Aset
NO ID Pemda Reg Luas (M2) Tahun
Kode Nama Kode Nama

1 2 3 4 5 6 7 8 9
TAR BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
AN OLEH PEMERINTAH PUSAT/PEMERINTAH DAERAH LAINNYA/PIHAK LAIN
SKPD ….............................

Status Tanah
Penggunaan / Harga
Letak/Alamat Sertifikat Mitra Asal-Usul (Rp.) Ket
Hak
Tanggal Nomor
10 11 12 13 14 15 16 17

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
Bentuk Pemanfaatan

18
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH TERJADI PERUBAHAN KO

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : …........................................................

Kode Kode Nama Nama Satuan

No ID Pemda Register Barang Barang Spesifikasi Merek/Tipe*) Jumlah Barang
Barang

1 2 3 4 5 6 7 8 9
AH TERJADI PERUBAHAN KONDISI FISIK BARANG

Kondisi Fisik Sebelum Kondisi Fisik Setelah Inventarisasi

Nilai Inventarisasi (v) (v)
Perolehan
Barang Rusak Rusak Keterangan
Rusak Rusak
(Rp.) Baik (B) Berat (RB) ringan Baik (B) Berat (RB) ringan
(RR) (RR)
10 11 12 13 14 15 16 17

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH TERKAIT PERUBAHAN

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : …..............................

Sebelum Inventarisasi Setelah Inventarisa

No ID Pemda Kode Nama Kode Spesifikasi Kode Nama
Barang Barang Register Nama Jumlah Alamat Barang Barang
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RAH TERKAIT PERUBAHAN DATA

Setelah Inventarisasi Nilai

Satuan Perolehan
Kode Spesifikasi Barang Barang
Keterangan
Register Nama Jumlah Alamat
Barang (Rp.)
11 12 13 14 15 16 17

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BARANG MILIK DAERAH

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : ….............................

Nilai
Kode Kode Nama Nama Satuan Perolehan
No ID Pemda Register Barang Barang Spesifikasi Merek/Tip Jumlah Barang Barang
Barang e*) (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ASI BARANG MILIK DAERAH TERCATAT GANDA

Data Pencatatan Ganda

Pengelola
Nama Nilai Barang/Pengguna
Alamat Kode Nama Satuan
ID Pemda Spesifikasi Jumlah Perolehan Tgl/Bln/Th Barang
Barang Barang Barang Barang Barang Perolehan Lainnta/Kuasa
Pengguna Barang
Lainnya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
Keterangan

21
 REKAPITULASI BMD BERDIRI DIATAS TANAH BUKAN MILIK PEMERINTAH DAERAH

Provinsi : PROVINSI JAWA TENGAH

Kab./Kota : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
SKPD : ….............................

Kode Kode Nama Nama Satuan Nilai Perolehan Tanggal,Bu

No ID Pemda Register Barang Barang Spesifikasi Jumlah Barang Barang (Rp.) lan, Tahun
Barang Perolehan

Wonosobo, 30 Septembe
KEPALA….................................

…......................
NIP. ….................
K PEMERINTAH DAERAH

Dibangun Diatas
Alamat tanah milik Keterangan

Wonosobo, 30 September 2023

ALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
 REKAPITULASI BMD TANAH DAN KENDARAAN YANG DIKUA
SKPD …..............................

No Nama Pihak ke 3 Nama Aset ID PEMDA

NAH DAN KENDARAAN YANG DIKUASAI PIHAK LAIN YANG TIDAK BERHAK
SKPD …....................................

Luas yang dikuasai Nilai No/Tanggal

Permasalahan
(dalam m²) (Rupiah) Sertifikat

Wonosobo, 30 September 2023

KEPALA….....................................................

NAMA
…......................
NIP. ….................
Tindak Lanjut