PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
Jl. P. Ronggolawe No. 1 Kembaran, Kalikajar Kode Pos 56372
Telp. (0286) 3399072 e-mail : pkmkalikajar2@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

*) Beri tanda √ yang dipilih Nomor RM :

Nama Pasien : Nama Kepala Keluarga :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama Status Perkawinan :

:
L P Nikah Blm Nikah

Alamat Lengkap : Pekerjaan : Jenis Pasien :

Umum BPJS UKS

DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT

1. Golongan Darah : A B AB O 7. Asma : Ada Tidak Ada

2. Penyakit Jantung : Ada Tidak Ada 8. Gastritis : Ada Tidak Ada

3. Darah Tinggi : Ada Tidak Ada 9. Penyakit Lain : Ada Tidak Ada (

4. Penyakit TBC : Ada Tidak Ada 10. Alergi Obat : Ada Tidak Ada (

5. Diabetes Militus : Ada Tidak Ada 11. Riwayat Penyakit Dahulu :

6. Hepatitis : Ada Tidak Ada 12. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanda
Diagnosa Pengobatan/
Tanda – tanda vital tangan
Tanggal dan Medis Tindakan
dan & nama
Poli Tujuan dan dan
Hasil Pemeriksaan Fisik terang
Kode ICD-X KIE
petugas
S/

O/
Kes : L. Perut : cm
TD : mm/Hg RR : x/menit
TB : cm HR : x/menit
BB : Kg S : O
C
 S/

O/
Kes : L. Perut : cm
TD : mm/Hg RR : x/menit
TB : cm HR : x/menit
BB : Kg S : O
C

Tanda
Diagnosa
Tanda – tanda vital Pengobatan / Tindakan tangan
Tanggal dan Medis
dan dan & nama
Poli Tujuan dan
Hasil Pemeriksaan Fisik KIE terang
Kode ICD-X
petugas
S/

O/
Kes : L. Perut : cm
TD : mm/Hg RR : x/menit
TB : cm HR : x/menit
BB : Kg S : O
C

S/

O/
Kes : L. Perut : cm
TD : mm/Hg RR : x/menit
TB : cm HR : x/menit
BB : Kg S : O
C
S/

O/
Kes : L. Perut : cm
TD : mm/Hg RR : x/menit
TB : cm HR : x/menit
BB : Kg S : O
C