KLINIK KITA MEDIKA

Jl.Dahlan Hy Komplek Maskarebet Blok.DE No.09 Km.10

Kelurahan Talang Kelapa Kec.Alang-alang Lebar Palembang

KARTU RAWAT JALAN

Nomor RM : Jenis Kelamin : * Laki-Laki / Perempuan
NIK : Tgl Lahir/Umur :
Nomor BPJS : Alamat :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : No. Hp :
Tanggal Kunjungan : Jam : Paraf Kasus Lama Kasus Baru Paraf :
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN ASUHAN MEDIS
S. Anamnesa (S) :

O.
Pemeriksaan Fisik (O) :
TB : cm BB : kg Lingkar perut : Lingkar kepala :
Tanda TD : / mmHg T : C
Vital N : x/menit RR : x/menit
Skala Nyeri : IMT : Status Gizi :
Pemeriksaan Penunjang :
A.

Diagnosa (A) : Kode ICD X

P.
Terapi (P) : Rujuk

I..

Edukasi : Paraf Pasien

E..

ESO :
Tanggal Kunjungan : Jam : Paraf Kasus Lama Kasus Baru Paraf :
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN ASUHAN MEDIS
S. Anamnesa (S) :

O.
Pemeriksaan Fisik (O) :
TB : cm BB : kg Lingkar perut : Lingkar kepala :
Tanda TD : / mmHg T : C
Vital N : x/menit RR : x/menit
Skala Nyeri : IMT : Status Gizi :
Pemeriksaan Penunjang :
A.

Diagnosa (A) : Kode ICD X

P.
Terapi (P) : Rujuk

I..

Edukasi : Paraf Pasien

E..

ESO :
Tanggal Kunjungan : Jam : Paraf Kasus Lama Kasus Baru Paraf :
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN ASUHAN MEDIS
S. Anamnesa (S) :

O.
Pemeriksaan Fisik (O) :
TB : cm BB : kg Lingkar perut : Lingkar kepala :
Tanda TD : / mmHg T : C
Vital N : x/menit RR : x/menit
Skala Nyeri : IMT : Status Gizi :
Pemeriksaan Penunjang :
A.

Diagnosa (A) : Kode ICD X

P.
Terapi (P) : Rujuk

I..

Edukasi : Paraf Pasien

E..

ESO :