Tanggal Subjektif Objektif Assesment/ Planning/ TT

Diagnosa Perencanaan
Penyakit/Ko
de Penyakit
ICD 10

Autonamnesa Tanda Vital Terapi:

/Allonamnesia : KU :
KU: Kesadaran :

KT: TD: mmHg

N: x/min
P: x/min Tindakan:
Status Emosi:
S: °C
BB: Kg
TB: Cm
LILA: Cm
Skala Nyeri:

Riwayat Status General :

Penyakit
Sekarang:
Efek Samping
Obat :

Riwayat
Penyakit Dahulu:
Rencana
Pemeriksaan
penunjang:

(Riwayat
Kehamilan/Pers
alinan) Status Lokalis /Pemeriksaan
Obstetri

Rencana
edukasi:

Riwayat
Penyakit Pemriksaan Penunjang:
Keluarga: Laboratorium / Radiologi/ USG TTD
pasien/Wali
sudah
menerima
Edukasi :

Allergi:

Asuhan
 Keperawatan/Ke
bidanan :
( )

Rencana
rujukan :

Nama : Tanggal lahir: No RM :