PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No. 118 Telp. ( 0334 ) 441627
Email : puskesmaskedungjajang22@gmail.com
Lumajang 67358
REKAM MEDIS UNIT RAWAT JALAN
NO. RM :

NAMA : ................................(LK/PR) TANGGAL LAHIR : ............................................

NAMA KK : ............................................ AGAMA : ............................................
PEKERJAAN : ............................................ NO. BPJS : ............................... (..................)
ALAMAT : ............................................ NO. HP : ............................................
............................................
Terapi / Paraf
Kajian Awal
Tanggal Pemeriksaan Fisik Penunjang / Petuga
Klinis
Tindakan s
Anamnesa : Tanda-tanda vital: Terapi:
Keluhan Utama: TD: RR:
N: S:
BB: TB:
IMT: LP : Laborat/EKG:
Riwayat Penyakit Keadaan Umum:
Dahulu (RPD):
Kesadaran: KIE:

Riwayat Penyakit Kepala / Leher:

Keluarga (RPK):
ESO :
Thorax:
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya (RPS):
Abdomen: Rujukan

Riwayat Alergi:
Extremitas:

Kajian Biopsikososial:
Diagnosa (ICD X) :

Anamnesa : Tanda-tanda vital: Terapi:

Keluhan Utama: TD: RR:
N: S:
BB: TB:
IMT: LP : Laborat/EKG:
Riwayat Penyakit Keadaan Umum:
Dahulu (RPD):
Kesadaran: KIE:

Riwayat Penyakit Kepala / Leher:

Keluarga (RPK):
ESO :
Thorax:
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya (RPS):
Abdomen: Rujukan

Riwayat Alergi:
Extremitas:

Kajian Biopsikososial:
Diagnosa (ICD X) :
 Terapi / Paraf
Kajian Awal
Tanggal Pemeriksaan Fisik Penunjang / Petuga
Klinis
Tindakan s
Anamnesa : Tanda-tanda vital: Terapi:
Keluhan Utama: TD: RR:
N: S:
BB: TB:
IMT: LP : Laborat/EKG:
Riwayat Penyakit Keadaan Umum:
Dahulu (RPD):
Kesadaran: KIE:

Riwayat Penyakit Kepala / Leher:

Keluarga (RPK):
ESO :
Thorax:
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya (RPS):
Abdomen: Rujukan

Riwayat Alergi:
Extremitas:

Kajian Biopsikososial:
Diagnosa (ICD X) :

Anamnesa : Tanda-tanda vital: Terapi:

Keluhan Utama: TD: RR:
N: S:
BB: TB:
IMT: LP : Laborat/EKG:
Riwayat Penyakit Keadaan Umum:
Dahulu (RPD):
Kesadaran: KIE:

Riwayat Penyakit Kepala / Leher:

Keluarga (RPK):
ESO :
Thorax:
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya (RPS):
Abdomen:
Rujukan
Riwayat Alergi:
Extremitas:

KajianBiopsikososial:: Diagnosa (ICD X) :

Anamnesa : Tanda-tanda vital: Terapi:

Keluhan Utama: TD: RR:
N: S:
BB: TB:
IMT: LP : Laborat/EKG:
Riwayat Penyakit Keadaan Umum:
Dahulu (RPD):
Kesadaran: KIE:

Riwayat Penyakit Kepala / Leher:

Keluarga (RPK):
ESO :
Thorax:
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya (RPS):
Abdomen: Rujukan

Riwayat Alergi:
Extremitas:

Kajian Biopsikososial: Diagnosa (ICD X) :