DINAS KESEHATAN KOTA TEBING TINGGI

UPTD PUSKESMAS PABATU

WILAYAH KODE KK
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……................... NO. KARTU BPJS / KK
BPJS PBI
NAMA KK :...…………………..……....................
JK/UMUR :............................................................. ASKES
TGL LAHIR :............................................................. MANDIRI
AGAMA :...…………………………..................
PEKERJAAN :...……………………..................…… KK RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............…
TELP/HP :.............................................................
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
Keluhan Umum : TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit
Terdahulu:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Riwayat pemakaian
Obat :

Riwayat Penyakit
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Keluarga :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
Keluhan Umum : TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Keluhan Tambahan:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Riwayat Penyakit
Terdahulu:

Rencana Rujukan :
Riwayat pemakaian Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Obat :
 Riwayat Penyakit
Keluarga :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
Keluhan Umum : TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Keluhan Tambahan:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Riwayat Penyakit
Terdahulu:
Rencana Rujukan :
Riwayat pemakaian Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Obat :

Riwayat Penyakit
Keluarga :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
Keluhan Umum : TD :
HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Keluhan Tambahan:

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Riwayat Penyakit
Terdahulu:
Rencana Rujukan :
Riwayat pemakaian Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Obat :

Riwayat Penyakit
Keluarga :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
Keluhan Umum : TD :
HR :
RR :
T :
Keluhan Tambahan : TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

 Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPT : Hasil Pemeriksaan Penunjang Aktivitas
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).