RM.

02/REV02/2023
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com

Nama: UMUR: No.Kartu/BPJS:

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
Autonamnesis/ Vital sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis: Penyakit : Therapy:ESO:
TD : /
mmHg
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
Biologis : BB : Kg
ICD X : Rencana Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Fisik
Psikologis:
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas
Social Spiritual :

Rencana Rujukan :
Catatan Keperawatan :
Tata Nilai Budaya :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemulihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)
Autonamnesis/ Vital sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis: TD : / Penyakit : Therapy:ESO:
mmHg
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
Biologis : TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang:
Psikologis : ICD X :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Social Spiritual :
Catatan Keperawatan :
Tata Nilai Budaya : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemulihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)
Autonamnesis/ Vital sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis: TD : / Penyakit : Therapy:ESO:
mmHg
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
Biologis : TB : cm
BB : kg

Psikologis Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang:

ICD X :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Social Spiritual : Aktivitas

Catatan Keperawatan :
Tata Nilai Budaya : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemulihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)