PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

PUSKESMAS ALAI ILIR

NOMOR REKAM MEDIS NO

ANTRIAN
KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA : …………………………………… NO. KARTU BPJS

NAMA KK : ……………………………………
TTL : ……………………………………
BPJS NON PBI
JENIS KELAMIN : ……………………………………
AGAMA : ……………………………………
UMUM
PEKERJAAN : …………………………………… RIWAYAT ALERGI ( obat/makanan/udara)
ALAMAT : ……………………………………
LAINNYA
TELP/HP : ……………………………………

TGL : RUANGAN : JAM MASUK : JAM KELUAR :

1 SUBJEKTIF TT

Autoanamnesis/Alloanamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Keluhan tambahan :
Riwayat Pemakaian Obat :

2 OBJEKTIF

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : Frekuensi Napas : Tinggi Badan :

Frekuensi Nadi : Suhu : Berat Badan :

Pemeriksaan Fisik : Lingkar Perut :

Catatan Keperawatan/Kebidanan :

Pemeriksaan Penunjang :

3 ASSESMENT

Diagnosa Penyakit : Kode ICD-10 :

4 PLANNING

Rencana Layanan : ESO: Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Therapy :
Rencana Edukasi :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
5 diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
akan dilakukan (informed concent).
Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang
akan dilakukan (informed concent).