SURAT IZIN

1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
2. Susunan
Susunan Surat Izin berbentuk surat surat terdiri atas kepala surat, isi surat, dan bagian
akhir surat.
a. Kepala Surat Izin, terdiri atas:
1) Kop naskah dinas jabatan Bupati dan perangkat daerah;
2) Kata “SURAT IZIN BUPATI TEBO atau SURAT IZIN …..” yang ditempatkan
ditengah lebar atas naskah dinas;
3) Kata “NOMOR…/…”;
4) Kata “TENTANG”; dan
5) Judul surat izin.
b. Isi Surat Izin, terdiri atas:
1) Kata “DASAR :”;
2) Frasa “MEMBERI IZIN :”;
3) Kata “Kepada :”;
4) Kata “Nama :”;
5) Kata “Jabatan :”;
6) Kata “Alamat :”; dan
7) Kata “Untuk :”.
c. Bagian akhir Surat izin, terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun diteteapkan surat izi n;
2) Nama jabatan yang menetapkan surat izin;
3) Tanda tangan pejabat yang memberikan izin;
4) Nama jelas pejabat yang memberikan izin selain Bupati dilengkapi NIP bagi PNS;
5) Stenpel jabataninstansi; dan
6) Tembusan sesuai kebutuhan.
3. Penandatanganan dan kop naskah dinas yang digunakan
a. SuraIzi yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati dibuat diatas kertas kop
Naskah Dinas Jabatan Bupati.
b. Surat izin yang ditandatangani oleh kepala perangkat Daerah?UPTD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertasKop Naskah Dinas
perangkat Daerah/UPTD yang bersangkutan.
Format Surat Izin kepala UPTD Puskesmas Alai ilir

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR
Jalan . Apel Desa Karang Dadi Kode Pos. 37256
Telp. 08535351188584, Email: Puskesmas alai ilir.yahoo.co.id
RIMBO ILIR

SURAT IZIN KEPALA PERANGKAT DAERAHEDERAN

NOMOR ……/………
TENTANG
…………………………………………………………………

Dasar : a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
MEMBERI IZIN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………
b. Jabatan :…………………………………
c. Alamat : ………………………………..
d. Untuk : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ditetapkan di Alai Ilir

Pada tanggal ………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR

dr. LENI MARLINA

NIP. 19770705200501 2010