Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

No. Rekam Medis :


Nama Lengkap : ............................, ................................
LAPORAN ( Nama Keluarga )
ANASTESI Tgl.lahir/ Usia : .................../……… Jenis Kelamin : L /
Alamat : ...........................,

Ruangan :
PRA INDUKSI Tgl:........./................../20......

Spesialis Anastesi : Residen Anestesi : Spesialis Bedah : Perawat Anastesi


_______________ ______________ ______________ ________________

Diagnosis Prabedah Jenis Pembedahan Diagnosis pascabedah :


________________ _________________ _______________________________

Keadaan Prabedah : BB: TB Gol darah: Rh Alergi : Y Ya


TD: Nadi Suhu : Hb Ht
Tidak
Pemeriksaan Fisik
Jalan nafas : Buka mulu > 2 jari
Normal Jarak Thyromental > 3 jari Abnormal
Maallapa I/II
Gerakan Leher Maksimal
Anamnesis : Auto Allo
Pemeriksaan Fisik & penunjang :

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Penyulit praanastesi :

Checklist sebelum induksi :


Ijin operasi Cek mesin anastesi cek suction unit Persiapan obat-obatan
Teknik Anastesi:
GA:
Regional : Spinal Epidural Kaudal Brachial Lain-lain
Teknik Khusus
Hipotensi Ventilasi satu paru CPB Sirkulatory Arrest Lain-lain
Monitoring :
EKG Lead SpO2 EtCO2 NIBP Temp Stetoskop
CVP Arteri line PA Catheter Urine Catheter NGT

Penilaian Pra Induksi :

ARM.21.Rev00/16 Hal 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai