RUMAH SAKIT Nama : _____________________________

AISYIYAH MUNTILAN No. RM : _____________________________

Jln. KH Ahmad Dahlan No.24 Tgl lahir: _____________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1. Tindakan anestesi dan sedasi Anestesi / Pembiusan
1. U m u m :  Intubasi  LMA  FM
 TIVA
2. Regional :  Spinal Epidural\  Blok Perifier
2. Tujuan Memfasilitasi Operasi, menghilangkan rasa sakit saat
operasi
3. Tata Cara Sesuai SPO
4. Indikasi Tindakan Untuk operasi : ..............................................
5. Prognosis
6. Kemungkinan komplikasi  1. Bius Umum
 Sistem pernafasan : kejang dan penyempitan
jalan nafas, kekurangan kadar O2 dalam darah,
kekurangan atau kelebihan Co2 dalam darah,
aspirasi pneumonia/masuknya isi lambung ke
dalam saluran nafas/paru
 Jantung dan pembuluh darah : tekanan darah
turun , tekanan darah naik, gangguan irama
jantung sampai henti jantung.
 Sistem saraf : kejang, bangun lambat, trauma
saraf tepi.
 Tindakan laringoskopi intubasi (gigi patah, luka
mulut, pendarahan)
 Suhu tubuh naik/turun.
 Efek merugikan obat dan alergi (syok anafiatik
sampai meninggal dunia)
 Cedera akibat posisi saat operasi.
 Muntah  Perut kembung  Tenggorokan
serak
 2. Bius Regional: Spinal / Epidural
 Komplikasi segera :  Penurunan tekan darah
Anestesi spinal total (penurunan kesadaran,
penurunan denyut jantung, nafas berhenti),
 Reaksi toksik (kejang, henti jantung) 
Reaksi alergi (syok anafilatik sampai
meninggal)
 Komplikasi lanjutan  Nyeri kepala cekot-
cekot
 Nyeri punggung
Tidak bisa berkemih  Infeksi  Cedera
saraf
 Pendarahan
7. Resiko Shock  Henti Jantung  Meninggal dunia
 RUMAH SAKIT Nama : _____________________________
AISYIYAH MUNTILAN No. RM : _____________________________
Jln. KH Ahmad Dahlan No.24 Tgl lahir: _____________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

di meja operasi
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda tangan
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .......................................... , umur ......... tahun, laki-laki/
perempuan*, alamat ............................................................................... dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan Anestesi / Pembiusan terhadap saya / ..................................... saya* bernama
...................................................., umur ......... tahun, laki-laki / perempuan, alamat
..............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Muntilan, tgl. .......................
pukul ..........
Yang menyatakan * Saksi Dokter Anestesi:

(1. ……………………..)
( ....................................) ( ....................................)
(2. ……………………...)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca