OBSERVASI

INSTRUMEN AUDIT DAN INDIKATOR KELENGKAPAN

DOKUMEN PROSES KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda " Ö " bila kegiatan dilakukan

: Beri tanda " C " bila tidak dilakukan

Periode :……………………..s/d …………………….

ASPEK YANG DINILAI DAN KODE BERKAS RM

NO KET
INDIKATOR INSTRUMEN
A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman :
a. Pengkajian harus mencakup :
1 Data Biografi pasien
2 Riwayat sebelum sakit
3 Riwayat sakit sekarang
4 Riwayat kesehatan keluarga
5 Keadaan psikososial
6 Kebiasaan sehari - hari
7 Pemeriksaan fisik

2 Data dikelompokkan ( bio-psiko-sosial-

spritual ) :
a Data dikelompokkan berdasarkan
jenisnya : data subyektif dan
obyektif
b Data dikelompokkan sebagai data
dasar dan data terfokus

3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai

pulang :
Pengumpulan data dilakukan secara
sistimatis dan terus menerus

4 Masalah dirumuskan berdasarkan

kesenjangan antara status kesehatan
normal dan pola fungsi kehidupan :
a Membandingkan dengan standar
b Masalah yang sudah diidentifikasi ,
disusun dalam daftar masalah
c Masalah diprioritaskan menurut tingkat
kebutuhan dasar manusia berdasarkan
hirarkhi maslow

SUB TOTAL

TOTAL
PROSENTASI

ASPEK YANG DINILAI DAN KODE BERKAS RM

NO KET
INDIKATOR INSTRUMEN
B DIAGNOSA
1 Diagnosa keperawatan dirumuskan
berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan :
a. Perumusan jelas dan singkat
b. Spesifik dan akurat
c. Dapat dilakukan oleh perawat

2 Diagnosa Keperawatan merumuskan

PE dan PES
a. Dapat merupakan pernyataan dari
penyebab
b. Menggambarkan tanggapan pasien
terhadap proses penyakit, kondisi &
situasi.
c. Berorientasi terhadap kebutuhan dasar
manusia.
d. Berubah bila tanggapan pasien berubah
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Aktual dan Potensial (resiko):
a. Diagnosa situasi harus nyata, ada
penyebab dan ditandai oleh tanda dan
gejala.
b. Diagnosa potensial bersifat kemungkinan
dan ditulis hanya masalah & penyebab
c. Dapat diatasi dengan intervensi kepwtn
d. Mengarah pada fungsi mandiri perawat

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASI
 ASPEK YANG DINILAI DAN KODE BERKAS RM
NO KET
INDIKATOR INSTRUMEN
A PERENCANAAN
1 Berdasarkan Diagnosa Keperawatan
a. Perencanaan sesuai atau tepat dengan
diagnosa Keperawatan yang telah
ditegakkan
b. Perencanaan Keperawatan ditetapkan
sesuai dengan urutan prioritas diagnosa

2 Disusun menurut prioritas Perencanaan

hirarrkhi Maslow dengan memperhatikan
keluhan utama Pasien

3 Rumusan tujuan mengandung komponen

Pasien / subyek , perubahan perilaku,
kondisi pasien dan atau kritera :
a. Rumusan tujuan harus obyektif
b. Berfokus pada pasien
c. Jelas dan singkat
d. Dapat diukur dan diobservasi
e. Waktu relative dibatasi ( jangka pendek,
menengah dan panjang
f. Realistik
g. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai
dasar evaluasi
4 Rencana Tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci, jelas dan
atau melibatkan pasien dan keluarganya
a. Menggunakan kalimat perintah
b. Melibatkan psien / keluarga dalam
menyusun rencana tindakan
c. Mengetahui latar belakang budaya dan
agama pasien
d. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai
e. Tindakan harus bersifat realistik & spesifik
Dapatf. dimodifikasi
6 Rencana Tindakan menggambarkan kerja
sama dengan tim kesehatan antara lain
a. Melibatkan tenaga kesehatan lain
b. Memperhatikan lingkungan , sumber daya
fasilitas yang tersedia
c. Memperhatikan kebijaksanaan dan
peraturan yang berlaku
d. Bahas mudah dipahami

SUB TOTAL
TOTAL

PROSENTASI

ASPEK YANG DINILAI DAN KODE BERKAS RM

NO KET
INDIKATOR INSTRUMEN
E CATATAN IMPLEMENTASI
1 Setiap melakukan tindakan / kegiatan
perawat mencantumkan paraf / nama jelas :
a. Tiap melakukan tindakan perawat
mencantumkan paraf dan nama jelas
b. Tiap menulis tindakan menggunakan tinta
dan bukan pensil

2 Setiap tindakan perawat mencantumkan

tanggal dan jam pelaksanaan :
a. Tiap melakukan tindakan Perawat men-
cantumkan tanggal dan jam pelaksanaan
nya ( waktu ).
b. Tiap menulis tindakan menggunakan
tinta dan bukan pensil

3 Tindakan dicatat urut sesuai dengan jam

pelaksanaannya.
Tindakan dicatat secara urut dan sesuai
dengan rencana maupun diagnosa
Keperawatan

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASI
F EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada tujuan dengan
menggunakan kriteris hasil, tujuan tercapai,
tujuan tercapai sebagian, atau tidak tercapai
2 Hasil Evaluasi dicatat sesuai dengan kriteria
hasil yang sudah ditetapkan

SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASI
Kasie Keperawatan Penilai

Munarsi,S.Kep (……………………….)
NIP : 140 231 431 NIP :………………….