STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ANALISIS DATA ASSESMEN DALAM TIM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU IMELDA PEKERJA /RSU-IPI/XI/2016 …… 1/1
INDONESIA MEDAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur

TETAP 20 Maret 2016

Dr. Hedy Tan, MARS, M.OG, Sp.OG

Pengertian Dokter, perawat, serta semua yang terlibat dalam perawatan pasien
bekerjasama untuk menganalisa dan mengintegrasikan penilaian
pasien dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi(CPPT)

Tujuan 1. Pasien dapat menjalani berbagai penilaian di luar dan di

dalam RS oleh berbagai unit pelayanan
2. Dalam rekam medik terdapat berbagai informasi, hasil uji
dan data pasien terintegrasi
3. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan
informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh
mengenai kondisi pasien
4. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi
penyediaan perawatan
Kebijakan 1. Setiap pasien dilakukan penilaian dan rencana ulang,
sehingga pasien mendapat penatalaksanaan sesuai dengan
kondisinya
2. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam medis
3. Penilaian ulang dilakukan berdasarkan kriteria berikut:
a. Bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien
b. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
c. Pada saat diagnosis pasien berubah dan perawatan yang
diperlukan berubah
d. Pada waktu tertentu atau pada interval waktu yang teratur
saat pasien mendapatkan terapi
Prosedur kerja 1. .Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh Dokter, DPJP
sebagai clinical leader, perawat, bidan, terapi fisik,
nutrisionis gizi serta petugas yang terlibat dalam perawatan
pasien(PPA) sebagai tim interdisiplin.
2. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter jaga, Dokter
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ANALISIS DATA ASSESMEN DALAM TIM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSU-IPI/XI/2016 …… 1/2

RSU IMELDA PEKERJA

INDONESIA MEDAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur

TETAP 20 Maret 2016

Dr. Hedy Tan, MARS, M.OG, Sp.OG

Prosedur kerja Penanggungjawab (DPJP) atau petugas yang terlibat dicatat secara
berurutan sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi kolom tanggal,
jam, dan profesi

3. Hasil penilaian yang didapat oleh DPJP dibuat dalam format

problem oriented dikenal dengan konsep SOAP yang terdiri
dari:
1. Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang. Seringkali perkataan pasien ditulis
dalam tanda kutip supaya menggambarkan keadaan
pasien
2. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang
3. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus.
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis
penyakit) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ANALISIS DATA ASSESMEN DALAM TIM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSU-IPI/XI/2016 …… 1/3

RSU IMELDA PEKERJA

INDONESIA MEDAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur

TETAP 20 Maret 2016

Dr. Hedy Tan, MARS, M.OG, Sp.OG

Prosedur kerja 4. Plan (Rencana)

Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik
pengobatan maupun penyuluhan.
4. Perawat sebagai petugas pelaksana diruangan yang 24 jam
melaksanakan tindakan keperawatan melakukan ronde setiap
ship dan mengaplikasikan hasil analisis dalam bentuk
SOAPIER
5. Petugas Gizi memantau dan memonitoring status gizi pasien
sesuai penyakitnya.
6. DPJP sebagai motor integrasi asuhan (Clinical leader)
melakukan:
a. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) semua
info dari semua Professional Pemberi Asuhan(PPA)
terkait assessmen/perkembangan pasien,pe;laksanaan
pelayanan.
b. Melakukan review,interpretasi dari rencana dan
pelaksanaan
c. Menyusun skala prioritas
d. Memberi catatan/notasi pada CPPT antara lain
perhatian,koreksi,arahan,instruksi sebagai wujud
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ANALISIS DATA ASSESMEN DALAM TIM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSU-IPI/XI/2016 …… 1/4

RSU IMELDA PEKERJA

INDONESIA MEDAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur

TETAP 20 Maret 2016

Dr. Hedy Tan, MARS, M.OG, Sp.OG

Prosedur kerja integrasi

e. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian
sasaran, DPJP member paraf pada pojok kanan bawah
tiap lembar CPPT
7. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan perawat
ruangan dan dokter jaga, petugas gizi, fisioterapi dll
8. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien diintegrasikan
kepemberi pelayanan dan dilakukan perencanaan tindakan
selanjutnya yang sebelummya DPJP mengadakan rapat dan
diskusi dengan tim medis lainnya yang terkait dengan pasien
untuk selanjutnya DPJP memutuskan tindakan dan
penatalaksanaan pengobatan terhadap pasien pulang,pasien
rujukan,pasien terminal atau pasien berobat jalan.
9. DPJP melakukan pendokumentasian asseeemen awal dan
lanjutan dan penatalaksanaan dalam lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi di rekam medis pasien.
10. Kolom ‘Nama dan Tanda tangan” diisi jelas oleh dokter,
DPJP,perawat,bidan nutrionis gizi,fisioterapy dll
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ANALISIS DATA ASSESMEN DALAM TIM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/RSU-IPI/XI/2016 …… 1/5

RSU IMELDA PEKERJA

INDONESIA MEDAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur

TETAP 20 Maret 2016

Dr. Hedy Tan, MARS, M.OG, Sp.OG

Unit terkait 1. Dokter jaga

2. DPJP
3. Rawat inap
4. Petugas Gizi
5. Fisioteraphy