RUMAH SAKIT UMUM SRI Nama : ………………….........

TORGAMBA
Tgl Lahir : …………………L / P*
Jl. Lintas Sumut – Riau, Kec. Torgamba,
Kab. Labuhanbatu Selatan, SUMUT No. RM : ……………………….
KodePos : 21464 Email :
rsu.torgamba@gmail.com
 CATATAN ANASTESI

Tanggal :

Spesialis Anastesi : Asisten : Spesialis Bedah

Diagnosis prabedah : Jenis pembedahan : Diagnosis pascabedah :

Keadaan prabedah : BB :___ TB :___ Gol Darah :___ Rh :___ ALERGI : Ya________

Tidak
TD :___ Nadi :___ Suhu :___ Hb :___ Ht :___

Pemeriksaan fisik :
Buka mulut > 2 jari
Jalan Nafas : Normal Jarak Thyromental > 3 Jam Abnormal___________
Mallaampati I / II
Gerakan Leher Maksimal

Anamnesis : Auto Allo

Pemeriksaan Fisik :

STATUS FISIK ASA : 1 2 3 4 5 E Penyulit praanastesi:___________________

Cheklist sebelum induksi :

Ijin Operasi Cek mesin anastesi Cek suction unit Persiapan obat-obatan

Teknik Anastesi
GA :______________________

REGIONAL : Spinal Epidural Kradual Brachial Lain-lain__________

Teknik Khusus

Hipotensi Ventilasi Paru CPB Sirkulatory Arrest Lain-lain___________

Monitoring :
EKG Lead_____ SpO2 EtCO2 NIBP Temp Stetoskop

CVP_____ Arteri Line_____ PA Catheter Urine Chateter NGT

 Obat – obatan Infus Jumlah
Infus perifer : Tempat ukuran
1. _________________ _______
2. _________________ _______
3. _________________ _______
Posisi :
Terlentang Lithotomi
Prone
Lateral Ka Ki
Lain-lain
Perlindungan mata
Premedikasi :
:

: N20 / 02 / Air
Gas : Hal/Enfl/Isof/Sevo/Des
:
Induksi
Intravena :____________

Inhalasi :____________ TVS R N TD

Jalan Nafas (tulis ukuran) 28 220 220
Hanya Face Mask :_____________ 20 200 200
ETT : _______________________ 16 180 180
Oral : _______________________ ∙N 12 160 160
Nasal : ______________________ ^ Sis 8 180 140 140
LM : _______________________ v Dis 160 120 120
Trakheostomi : _______________ + 25 140 100 100
Lain – lain : __________________ ᴥ TVS 20 120 80 80
15 100 60 60
Intubasi : 10 80 40 40