RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS INDONESIA

REKAM MEDIK

ASESMEN AWAL

RAWAT JALAN

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medik :

 MILIK RSKGM FKG UI

 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

 TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

 RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

 NRM :
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Nama :
Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

I. KEADAAN UMUM PASIEN

Asal Rujukan : ______________________________ Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum :  Ringan  Sedang  Berat - Tekanan Darah : ____mmHg Nadi : ____x/menit
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis - Pernafasan : ____ x/menit Suhu : ____C
 Somnolen  Sopor  Koma Lainnya : _________________________________
Berat Badan : ____ kg Tinggi Badan : ____ cm

II. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi (makanan, obat, logam) :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sistemik :
Penyakit / Kelainan Disangkal Tidak Disangkal Keterangan
Penyakit Jantung
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Atopi
(Asma, Eksim, alergi, dll)
Kelainan Pernapasan
(PPOK, TB, Pneumoni)
Penyakit Hepar
Kelainan GIT
Penyakit Ginjal
Kelainan Darah
Hamil
Kontrasepsi
Lain-lain

Status Psikologis : Tenang Cemas/Takut Skrining Nyeri

Sedih Menangis Marah
Lainnya :__________________
Riwayat Sosial Ekonomi : Aktif bekerja Tidak bekerja
Pekerja lepas Pensiunan
IRT Lainnya :_________ VAS :___(Skala1-10)
Status Spiritual & Kultural : Risiko Jatuh :  Tidak  Ya, keterangan : ____________
 Tidak ada kebutuhan khusus (lanjutkan pada kajian asesmen risiko jatuh)
 Ada kebutuhan/pantangan khusus terkait :_______ Status Nutrisional : Baik Sedang Buruk

III. MASALAH DAN REKOMENDASI KEPERAWATAN Tanggal…………………..............

Perawat yang Mengkaji
 Risiko Jatuh  Nyeri  Gangguan Nutrisi  Gangguan Psikologis
 Lainnya : ___________________
Rekomendasi : _________________________________ (………………………………………)
Tanda-tangan dan Nama Jelas
IV. PEMERIKSAAN LOKAL ( diisi oleh dokter gigi di klinik distribusi )
Temuan : _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Catatan : _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Tanggal…………………..............
Dokter Gigi yang Memeriksa

(………………………………………)
Tanda-tangan dan Nama Jelas
 NRM :
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Nama :
Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

I. KEADAAN UMUM PASIEN
Asal Rujukan : __________________________________
Keadaan Umum :  Ringan  Sedang  Berat
Keterangan Lain : __________________________________

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Alloanamnesa : _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Keluhan Tambahan : _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Riwayat Peny.Sistemik : _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Riwayat Perawatan Gigi :  Belum Pernah  Pernah : ___________________________________________________

Penilaian Faktor Risiko Karies

Fluor
Pasta Gigi :  Tidak  Ada
Lainnya :  Tidak  Ada
Diet
Gula / Asam :  >2  ≥1  Tidak
Modifikasi
Obat peningkat aliran saliva :  Tidak  Ada
Protesa / Alat Orthodonsi :  Tidak  Ada
Karies Aktif :  Tidak  Ada
Kekooperatifan Pasien :  Tidak Kooperatif  Kooperatif
Kesimpulan :  Baik  Sedang  Buruk

III. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah :  Simetri  Asimetri
Bibir :  Normal  Lainnya : __________________________________________________
Kelenjar Getah Bening
Submandibula kanan : Teraba(Lunak/Kenyal/Keras) / Tidak Teraba Sakit/ Tidak Sakit
Submandibula kiri : Teraba(Lunak/Kenyal/Keras) / Tidak Teraba Sakit/ Tidak Sakit
Kelenjar Lainnya : __________________________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Gingiva : Normal Ada; Kelainan :________________________________________
Debris : Ada Tidak ada
Stain : Ada Tidak ada
Kalkulus : Subgingiva Supragingiva
Mukosa : Normal Ada; Kelainan :________________________________________
Palatum : Normal Ada; Kelainan :________________________________________
Lidah : Normal Ada; Kelainan :________________________________________
Dasar Mulut : Normal Ada; Kelainan :________________________________________
Hubungan Rahang : Ortognati Retrognati Prognati
Kelainan Gigi geligi : Tidak Ada Ada; Kelainan :________________________________________
Lainnya : __________________________________________________________________________
 NRM :
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Nama :
Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

V. ODONTOGRAM

Bukal
Palatal

Lingual
Bukal

Relasi Molar : Ka :  Kls 1  Kls 2  Kls 3 Coret elemen yang tidak ada ( X )
Ki :  Kls 1  Kls 2  Kls 3

Restorasi Karies Poket / Resesi

At Atrisi
mm E Erosi
Am Amalgam P Poket
D1 Lesi dini (kering) F Fraktur
GIC GlC R Resesi gingiva
D2 Lesi putih (basah) G Goyang
RK Resin komposit
D3 Lesi email (terbuka) H Hilang
On Onlay Lain-lain
D4 Lesi dentin terbatas I Impaksi
In Inlay
D5 Lesi dentin dalam MP Malposisi
MT Mahkota tiruan
D6 Lesi mencapai pulpa A Anomali M Migrasi
J Jembatan
KS Karies sekunder Ab Abrasi SA Sisa akar
GT Gigi tiruan lepasan
Im Abf Abfraksi TE Tidak erupsi
Implant

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi : Panoramik Sefalometri Accurad Dental, Regio:_____________________________

Hasil Interpretasi Foto : _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

2. Laboratorium : Darah Rutin Gol.darah Lainnya:_____________________________________________

Hasil Laboratorium : _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

VII. DIAGNOSIS
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
 NRM :
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Nama :
Fakultas Kedokteran Gigi Tanggal Lahir :
Universitas Indonesia (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

VIII. TEMUAN MASALAH

Medis : ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Keperawatan : ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

IX. PRIORITAS DAN SASARAN PERAWATAN

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Tanggal…………………..............
Dokter yang Menangani

(………………………………………)
Tanda-tangan dan Nama Jelas