Nama : _____________________________

LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN Tgl lahir: _____________________________

No. RM : _____________________________
RS PENDIDIKAN UMY

ASESMEN AWAL RAWAT INAP BAYI / ANAK

Masuk Tanggal : Jam:Indikasi Rawat Inap:
Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat Tidak adaAda
Nama Obat Reaksi Tanggal/Bulan/Tahun

Alasan masuk rumah sakit / Keluhan Utama (a atau b)

a. Adakah gejala/tanda bahaya umum ? : Kejang Penurunan kesadaran Tidak bisa minum
Memuntahkan semua Biru (Sianasi) Stridor (ngorok)

b. Jika tak ada, apa alasan anak dibawa ke RS ?

Batuk /sukar bernafas Demam,...........lari Diare Masalah haigin
lainnya? sebutkan satu keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga / Pohon Keluarga

Riwayat Penyakit Lain

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B usia________
Polio usia________
BCG usia_________
DPT usia_________
Campak usia_______ PCV usia________ MMR usia_________
Varisela usia_______ Tifoid usia_______ HPV usia_________
HPV usia________ Hepatitis A usia_______ Influenza usia________
Hib usia_________ Rotavirus usia_________ Lainnya____________

Riwayat pre-natal, natal dan perinatal (jika perlu)

Riwayat Prenatal Riwayat Kelahiran Riwayat Postnatal
 Periksa di Lahir di________ Periksa di _______________________
_______________________ ditolong__________ Keadaan anak ___________________
Penyakit kehamilan Usia dalam kandungan______ Riwayat Tranfusi Darah : Golongan
_______________ mg Darah :
Obat - obatan yang dikomsumsi Janis Partus Rhesus:
_____ _____________________
__________________________ BB lahir_____kg PB lahir
_____ ______cm

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Jika ada kelainan, diukur dengan tool tumbuh kembang)
Kesan pertumbuhan:Sesuai Tak sesuai usia
Kesan perkembangan: Sesuai Tak sesuai usia

Analisis Sistem :
KONDISI Baik Tampak sakit Sesak nafas Pucat Lemah Kejang Lainnya, ________________
UMUM Tidakadakelainan
KULIT Sianosis Pucat lkterik Warna:____________Pigment:____________ Peteki
Ekimosis Lembab Kering Basah
Turgor:_____________Ulcus Erupsi Lainnya: ______________
KEPALA TidakadakelainanBentuk: Makrosefal Mesosefal Mikrosefal
Nyeri Kepala Jejas:__________________________Lainnya:___________________________
MATA TidakadakelainanPtosisEksoftalmus Palpebra:___________ Konjungtiva:__________
Katarak Diplopia FotofobiaLakrimasi Kacamata:____/____Lainnya:______________
TELINGA TidakadakelainanPendengaran:___________________TinitusDischarge: ___________
Edema HiperemisMastoid:______________________ Lainnya: _______________________
HIDUNG TidakadakelainanEpistaksisDischarge:______________ObstruksiMukosa: ___________
Septum: ____________________________________ Lainnya: ____________________________
TENGGOROK Tidakadakelainan
Disfagia Serak Tonsil:_____/_____ Faring:________ Lainnya:______________________
MULUT Tidakadakelainan Ulkus Stomatitis Lesi: _________ Karies Lainnya: ____________
LEHER Tidakadakelainan Pergerakan: simetris asimetris Bentuk:______ Perkusi: _____ JVP: _____
LimfadenopatiTrakea bergeser ke kanan/kiri*Kaku kudukKelenjar tiroid ______________
Tumor: _________________________________ Lainnya: ______________________________
DADA Batas Jantung_______________________ Palpasi:________________ Limfadenopati
Ictus Cordis:_________________ Thrill Auskultasi:_____________
Ronchi:______________
Bunyi Jantung:______________________Bising GallopFriksiLainnya:_______________
ABDOMEN TidakadakelainanBentuk________________ Asites VenektasiBising usus Tumor
Defans muskular Lainnya _________________________________________________________
GENITALIA TidakadakelainanHematuriaPiuriaOliguriaPoliuriaNocturiaInkontinensia
Perdarahan________Tumor :_____________________ Lainnya:________________________
MUSKULOSKELTidakadakelainan
ETAL Nyeri sendiParestesia___________ ____ Edema______________________ Tremor
Trauma____________________________ Gangguan gerak/gait __________________________
Lainnya _________________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan penunjang (EKG,Foto Thoraks, laboratorium,dll)
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini (1 bulan terakhir) Tidak ada  Ada
Dosi Penggunaan Penggunaan
Nama obat Nama obat Dosis
s terakhir terakhir

Skor GCS :
Mata / Eyes (E) Verbal (V)
 (4): Spontan  (5): Berbicara mengoceh
 (3): Membuka mata saat diperintah seperti biasa
atau mendengar suara  (4): Menangis lemah
(2): Membuka mata saat ada  (3): Menangis karena diberi
rangsangan nyeri rangsang nyeri
 (1): Tidak ada respon  (2): Merintih karena diberi
rangsang nyeri
 (1): Tidak ada respon
Motorik (M)
 (6): Bergerak spontan
 (5): Menarik anggota gerak
karena sentuhan
 (4): Menarik anggota gerak
dg rangsang nyeri
 (3): Fleksi abnormal
 (2): Ekstensi abnormal
 (1): Tidak ada respon
Pemeriksaan Fisik (sistemik dan status lokalis)
Keadaan umum
Kesan sakit:
Keadaan lain termasuk status mental :
Kesan gizi:
Skala nyeri (jika perlu) : ____dari 10
Tanda vital: S____oC N____kpm R____kpmTD____ /____mmHg SpO2 :_______

Status antropometri
Usia:______th_____bln BB:______kg TB atau PB:______cm
BB/TB:________ IMT:________

Simpulan:____________________________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, EKG dll)

Diagnosis Kerja (bisa lebih dari satu nama penyakit)

Diagnosis Banding (jika ada)

Rencana (diagnostik, pemeriksaan, terapi,nutrisi, edukasi, KIE, konsultasi)

 Tanggal _____________ Jam _____ Tanggal _____________ Jam _____
DPJP Dokter Muda

(___________________________________________) (____________________________)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan