PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM B.2

Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
ASESMEN MEDIS No. RM :

PASIEN RAWAT INAP Jenis Kelamin : Ruang :

Tgl. Masuk : Kelas :
DPJP :
PPJP :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Diagnosa : _____________________________________ Indikasi Rawat Inap : ______________________

Anamnesis / Alloanamnesis * dengan : ____________ Hubungan dengan Pasien : ___________________
Tanggal __________________________ Jam _______________WIB
Keluhan Utama :

1. PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT Penyakit Sebelumnya :

3. RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 RM B.2.1

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
RIWAYAT SOSIAL :
Pekerjaan _______________________
Merokok : Ya/Tidak * _________ batang/hari. Sejak usia ______selama______tahun. Berhenti ____Tahun
Konsumsi psikotropika  Abuse
 Terapeutik : ______________________________________________________
Konsumsi Alkohol : _______________________________________________ gelas per hari/bulan/tahun*

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN RAWAT INAP

Tekanan darah _____mmHg Denyut Nadi ____/menit Saturasi O2____% Respirasi ____/menit
Suhu ______ Co
Reguler/regular/_________ Tipe :

Mata Motorik Verbal

 Tidak ada respon (1)
 Respon terhadap nyeri (2)
 Respon terhadap kata-kata (3)
 Respon spontan (4)
Skor GCS = E M V
Total :
KONDISI UMUM :  Baik  Tampak Sakit
 Lainnya
 Tidak ada respon (1)
 Ekstensi terhadap rangsang nyeri (2)
 Eleksi terhadap rangsangan nyeri (3)
 Menjauhi rangsangan nyeri (4)
 Melokalisir nyeri (5)
 Mematuhi perintah (6)
 Sesak  Pucat
 Tidak ada respon (1)
 Suara tanpa arti (2)
 Kata-kata tidak sesuai (3)
 Kalimat tidak sesuai/kontusi (4)
 Orientasi sesuai (5)
 Lemah  Kejang

KULIT
 Sianosis  Pucat  Ikterik  Warna : __________  Pigment : ________  Peteki  Ekimosis
 Lembab  Kering  Basah  Turgon ___________ Ulcus  Erupsi : ____________________
 Lainnya ____________________________

KEPALA
Bentuk :  Makrosefal  Mesosefal  Mikrosefal  Lainnya _______________________________________
 Nyeri kepala  Jejas : ________________________________________________________________________

MATA
 Ptosis  Eksoftalmus  Palpebra : ________  Konjungtiva : _______________________________________
 Katarak  Diplopia  Fotofobia  Lakrimasi  Kacamatan ____________/__________ lainnya :___________
TELINGA
 Pendengaran : ______________________  Tinitus  Discharge : ____________________________
 Edema  Hiperemis  Mastoid ___________________  lainnya :_______________________________
HIDUNG
 Epistaksis  Discharge : ________________  Obstruksi  Mukosa : ______________________________
 Septum : ___________________  lainnya : ________________________________________________________
TENGGOROKAN
 Disfagia  Serak  Tonsil : _____/_______  Faring : _______________  lainnya : _____________

MULUT
 Ulkus  Stomatitis  Lesi : _____________  Karies  lainnya : _______________
LEHER
 Limfadenopati  Trakea bergeser ke kanan/kiri *  Kaku kuduk  Kelenjar tiroid ______________
 Tumor ___________________________  lainnya : ________________________________________________
 RM B.2.2

DADA
 Pergerakan simetris/asimetris*  Bentuk : _____________  Perkusi : _____________  JVP : ______________
 Batas jantung _______________ Palpasi : ____________  Limfadenopati  Ictus cordis : _______  Thirill
 Auskultasi : _________________ Ronchi : _____________  Bunyi Jantung : _____________________  Bising
 Gallop  Friksi  lainnya : __________________________________________________________________
ABDOMEN
 Bentuk _____________________  Asites  Venektasi  Bising usus __________  Tumor _____________
 Defans muskular _____________ lainnya : _________________________________________________________
GENITALIA
 Hematuria  Piuria  Oliguria  Poliuria  Nocturia  Inkontinensia  Perdarahan __________
 Tumor : __________________________________________ lainnya : ___________________________________
MUSKULOSKELETAL
 Nyari sendi ________  Parestesia ______________  Edema _____________  Tumor
 Trauma ___________________________________  Gangguan gerak/gait _____________________________
 Lainnya ______________________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK

DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS KERJA UTAMA :

1. Diagnosis kerja Utama :

___________________________________________________________________________
2. Diagnosis Banding (Bila ada)

3. Daftar masalah
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RENCANA TINDAKAN

PROGRAM :

TERAPI :

MONITORING :

TUJUAN TERAPI :

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama : ____________________________
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena : ____________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal dan jam ___________, Jam ______WIB