PEMERINTAH KOTA PALANGKA KA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D RM. AT. 1

Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246191
E-mail : rsudkota@palangkaraya.go.id
KOTA PALANGKA RAYA IDENTITAS PASIEN
No. RM : __________________________________
Nama : __________________________________
Bin/Binti : __________________________________

TIMBANG TERIMA PASIEN Tgl. Lahir : __________________________________

Umur : __________________________________
DI KAMAR OPERASI “Tempelkan sticker identitas pasien jika ada”

Dari premedikasi/pre operatif ke OK…………………………. Dari OK ...................................... ke RR / ICU Dari RR/ICU/ ke Unit Regular
S  Terencana  Open surgery  local anestesi
 Darurat  Minimum Invansive Surgery  regional/general anestesi Post Op : ..........................................................................
B Diagnosa Pre OP : …………………………………………………………………………………….. Tindakan : ………………………………………………………… Tanda vital TD: ...............mmhg Nadi: ........../m
Rencana Op : …………………………………………………………………………………….. Jenis tindakan  bersih  kontaminasi  kotor RR: .............../m Suhu: ........... 0 C
Persiapan darah :  Tidak ada  Ada: …… kantong, :………… gol:………….. golongan  sedang  besar  penyulit Kesadaran  Sadar  Samnollen  Tdk Sadar
Marking :  Tidak ada  ada, di....... anestesi  GA  SAB/epidural  lokal Foto  Tidak  ada: ………………………………
Foto :  Tidak  ada: …………………………………… Transfusi  Tidak  ada: ………… kantong/ml Spicemen  Tidak  ada: ………………………………
Lab :  Tidak  Ada drain  Tidak  ada: ………… /ml Alat Bantu  Tidak  ada: ……………………………...
Alat bantu :  Tidak  Ada: ……………………………………. Tube in  Tidak  ada: ………… ml/mnt Transfusi  Tidak  ada: ………… kantong/ml
0
Tanda vital : TD ............... Nadi......./m RR......./m S ....... C Kesadaran  Sadar  Samnollen  Tdk Sadar Pesan Khusus  Tidak  ada: ………………………………
Kesadaran :  Sadar  Tidak sadar Foto  Tidak  ada: ……………………………… …………………………………………
Lama puasa :  Tidak puasa  puasa: ………………jam Spesimen  Tidak  ada: ……………………………… Asuhan  Tidak  ada
AB profilaksis :  Tidak ada  Ada: …………………………………….mg Vital Sign RR: .............x/m Suhu: ........... 0 C terpadu
pasca bedah
Isolasi :  MRSA/ESBL  HIV  TB Lain2: ……………………… TD : ……………….mmHg SpO2 : ………%
cukur :  Tidak  ya N : ……………..x/m
A  Siap ditranspor  Ditranspor dengan intervensi  Siap ditranspor  Ditranspor dengan intervensi  Siap ditranspor  Ditranspor dengan intervensi
Batal Operasi :  Tidak  Ya,..............................
R Didampingi oleh :  Transporter  Perawat  Dokter  Transportasi biasa  Pindah ke RR  Dipindahkan ke ICU
Transpor dengan :  Kursi roda  brancard  Transportasi dengan intervensi  Pindah ke ICU  Dipulangkan
 Medikasi khusus  Pindah ke Unit Lain  Dipindahkan ke unit lain ..................................
Didampingi oleh :  Transporter  Perawat  Dokter
Petugas premedikasi/pre operatif Petugas OK/Anestesi Petuga OK/Anestesi Petugas RR/ICU Petugas RR/ICU Petugas/Keluarga

( .....................................) ( .....................................) ( .....................................) ( .....................................) ( .....................................) ( .....................................)

Nama terang Nama Terang Nama terang Nama Terang Nama terang Nama Terang

JAM:…………………………… JAM:…………………………… JAM:…………………………

S : Situasi B : Background A : Assesment R : Rekomendasi