PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT RM B.1

Nama :
ASESMEN PASIEN IGD
Tgl lahir/ Umur :

No. RM :

Tanggal dan Jam Datang di IGD : Jam : WIB

Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan Pendidikan: Agama :

Suku/Bangsa : Pekerjaan : Status :

Alamat dan No Telp/HP Pasien :

Keluarga Yang Di Hubungi : Telp/HP :

PERNAH RAWAT DI RSU KOTA PALANGKA RAYA :

Pernah Belum Pernah

Tanda Tangan dan Stample Petugas Tanggal : Jam : WIB

.............................................................
 DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT RM B.1.1
Nama Obat

Anamnesis/Alloanamnesis Dengan : Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA DAN

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

Obat-obatan yang sedang di konsumsi pasien saat ini

 PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD RM B.1.2
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah mmHg Suhu o
C Pernafasaan /menit

Denyut Nadi /menit Sp o2 %

Skor GCS : E V M Total Skor : 13-15 Ringan 9-12 Sedang 3-8Berat
Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Pengajian Nyeri:
Nyeri /Tidak Nyaman : Ada Tidak Ada
NIPS ( 0-28 HR) FLACC (1 BLN – 3 WONG BAKER’S (>3TH)
TH)
0 (Tidak Nyeri) 0 (Tidak Nyeri)
1-2 (Nyeri 1-2 (Nyeri Ringan)
Ringan) 3-4 (Nyeri Sedang)
3-4 (Nyeri 4 (Nyeri Berat)
Sedang)
4 (Nyeri Berat)

Pengajian Resiko Jatuh :

a. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3bulan terakhir? Ya Tidak
b. apakah menggunakan alat bantu jalan, kursi roda dll? Ya Tidak
c. apakah ada kesulitan jalan? Ya Tidak
Apabila ada salah satu jawaban “Ya”, maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini:
 Pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard
 Edukasi pencegahan resiko jatuh
 Pasang gelang resiko jatuH
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kepala

2. Dada (Thorax)

3. Perut (Abdomen)

4. Extermitas Atas (Lengan)

5. Extermitas Bawah (Kaki)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA RM B.1.3

TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Pasien : Pulang dengan persetujuan Rawat Inap Rujuk ke Pulang APS

Meninggal Pukul

Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal Jam WIB

..................................................