PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN SECOND OPINION RM C.31

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….………………………………………………… (L/P)

No. Identitas : ……………………………………………………………………………… (Umur: )

Alamat : ……………………………………………………………………..……………………….

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : ……………………………………………………………………….……………….(L/P)

Tgl Lahir : ……………………………..………………………………………………………………

No RM : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya
2. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
3. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang
memuaskan
4. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
5. Meminta kepada pihak RSU Kelas D Kota Palangka Raya untuk diberikan kesempatan mencari
second opinion terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya / pasien
kedokter………………………..di Rumah Sakit ……………………………………………………
6. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri
saya / pasien / keluarga.
7. Untuk keperluan tersebut diatas, saya meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /
pasien berupa :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Palangka Raya, .....................................

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (……………………) (.....................................)

Tanggal/Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam : …............

Petugas Peminjam

(.................................) (………………………)