PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 email.rsupalangkaraya@gmail.com

RM C.29

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Jalan Mahir Mahar Km 18,5, Palangka Raya
Telepon (0536 3221520) Fax (0536 3223310)

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………… TGL LAHIR : ……………………..

NOMOR RM : ………………

Kondisi Barang
No Jenis Harta/ Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan
. Benda Tanggal ....................... Tanggal .........................
..
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Palangka Raya, …………………….

Petugas Rumah Sakit Saksi Rumah Sakit Saksi pasien/keluarga

…………………………… ……………………….. …………………………..

…

Catatan: Dalam keadaan khusus bila pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari RSU Kelas D Kota Palangka Raya.