PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MABA
Jl. Trans Halmahera Kota Maba Tlp/Fax……. E-mail: rsudmaba@yahoo.com Kode pos. 97862

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ……………………… TGL LAHIR:

……………………..
NO. REKAM MEDIS : ………………………

Kondisi barang
Jenis harta / Saat dititipkan Saat diserahkan
No Jumlah
benda Tanggal:…………….. Tanggal……………..
Baik Buruk Baik Buruk
1

10

11

12

Maba, .............................................
PETUGAS Saksi RS Saksi
Pasien/keluarga Pasien

......................................... …………………............ .....................................................

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari
pihak pengantar dan dari RSUD Maba.