PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK

PASIEN TIDAK SADAR
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Saat Diserahkan
No Saat Dititipkan
. Jenis Harta / Benda Jumlah Tanggal ........................
Tanggal ......................... .
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

9.
10.

Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk
ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Palembang,...........................
Mengetahui, Saksi, Yang Memeriksa,
Karu/Supervisor Pengantar Pasien (bila ada)

................................................ ………………………….. ………………………….

(Petugas Rumah sakit)

*Barang Saat Diambil

Palembang,..........................
Yang Menyerahkan Barang, Saksi, Yang Menerima Barang,

........................................... ………………………….. ………………………

(Petugas Rumah sakit) No.HP:

RM 030 Ha1-2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
F-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK

PASIEN SADAR

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Pengambilan
Jumla
No. Jenis Harta / Benda h Tanggal ........................ Tanggal ........................
. .

Baik Buruk Baik Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

*Barang Saat Dititipkan

Palembang,....................
Yang Menerima Barang Titipan Saksi Yang Menitipkan Barang,

..................................................... …………………. ………………………………

(Petugas Rumah sakit) No.HP:

*Barang Saat Diambil

Palembang,...........................
Yang Menyerahkan Barang Saksi Yang Mengambil Barang,

................................................. ………………….. ………………………………

(Petugas Rumah sakit) No.HP:

RM 030 Hal 2-2