PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Jl. Kartini No. 101 Ambarawa Telp. (0298) 591020 Fax. (0298) 591866
website : portal.semarangkab.go.id/rsuambarawa email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA PASIEN :
NO. RM :
TANGGAL LAHIR :

Kondisi Barang
2. Menyerahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah 1. Menerima barang
barang
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1. Saat Menerima Barang

Ambarawa, ....................................

Satpam Saksi Rumah Sakit Saksi ( Pasien / Keluarga )

......................................... …………………............ ........................................

2. Saat Menyerahkan Barang

Ambarawa, ....................................

Satpam Saksi Rumah Sakit Saksi ( Pasien / Keluarga )

......................................... …………………............ ........................................