Anda di halaman 1dari 1

CONTOH : FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILK PASIEN

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama kota, tgl ...........................

Yang Mememriksa Saksi,


Petugas Rumah sakit Pengantar Pasien (bila ada)

.....................................................
Keadaan khusus pasien tidak sadar :
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang
masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali.

Mengetahui

Kepala Ruang / Supervisor

Anda mungkin juga menyukai