FORM WAWANCARA PENGADUAN CCTV

Nomor :............../.............../RSBM.Diskes/Tahun..........
Pada hari ini, .............................tanggal,....... ....Bulan......................Tahun..................

No Pertanyaan

1 Apakah Saudara/Bapak/Ibu merupakan seorang (pilih salah satu) :

a.Tamu RS b.Keluarga pasien
c.Pasien d.Dll (**)

( **) Sebutkan ........................................................

2 Masalah /kasus/keluhan yang ingin Saudara/Bapak/Ibu laporkan? :

a.Kehilangan b.Kekerasan
c.Berkaitan dengan Pelayanan RS

( Sebutkan/uraikan lebih jelas ) ..............................

3 Kapan kejadian yang menimpa Saudara/Bapak/Ibu ?

( Sebutkan jam/Hari/Tgl/bulan/Tahun )

........................................................................................
4 Dimana Lokasi kejadian yang ingin Saudara/Bapak/Ibu laporkan?

...........................................................................................

Bali , ...............................
PIHAK KEDUA/Petugas Jaga, PIHAK PERTAMA/Pemohon,

(.....................................................) (.....................................................)

Mengetahui

..........................................

(.......................................................)