FORMULIR PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
No. Rekam Medis : ......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. KTP : ......................................................................................
Nama Pasien (yang dirawat) : ......................................................................................
Ruang Perawatan : ......................................................................................

Bermaksud untuk menitipkan barang berupa :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Barang Jumlah Ciri Khusus
Tanggal: Tanggal:
Baik Buruk Baik Buruk

Tanggal Petugas, Saksi, Penitip,

penitipan:

Jam: (...............................) (...........................) (.............................)

Tanda Tangan & Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Tanggal Petugas, Saksi, Penitip,

pengambilan:

Jam: (...............................) (...........................) (..............................)

Tanda Tangan & Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas