FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION )

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….........................................................................………………...………
Tempat/tanggal lahir : ………….........................................................................………………...………
Alamat : ………….........................................................................………………...………
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion, atas
…..……………………………………....……………………………………………....…………………...................……
 Saya memamahi perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.
 Saya telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatkan jawaban yang
memuaskan.
 Saya juga menyadari bahwa ilmu kodokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
 Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Bandung, …………………………………….
Saksi Pasien/Wali *) Dokter Gigi/Dokter

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION )

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….........................................................................………………...………
Tempat/tanggal lahir : ………….........................................................................………………...………
Alamat : ………….........................................................................………………...………
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion, atas
…..……………………………………....……………………………………………....…………………...................……
 Saya memamahi perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.
 Saya telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mendapatkan jawaban yang
memuaskan.
 Saya juga menyadari bahwa ilmu kodokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
 Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Bandung, …………………………………….
Saksi Pasien/Wali *) Dokter Gigi/Dokter

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.