FORMULIR PENENTUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………............................................…….……
Umur : …………………………………………............................................…….……
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………............................................…….……
Alamat : …………………………………………............................................…….……

Diri sendiri/Suami/Isteri/Orang Tua/Anak/Keluarga/Kerabat dari pasien :

Nama : …………………………………………............................................…….……
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………............................................…….……
No. Rekam Medis : …………………………………………............................................…….……

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
selama dirawat di Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter
…………………………………………….........................................................................................…
sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ............................................

Petugas Saya yang menyatakan

( ………..................................... ) ( ………..................................... )
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

PENENTUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………........................................…….……
Umur : …………………………………………........................................…….……
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………........................................…….……
Alamat : …………………………………………........................................…….……

Diri sendiri/Suami/Isteri/Orang Tua/Anak/Keluarga/Kerabat dari pasien :

Nama : …………………………………………........................................…….……
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………........................................…….……
No. Rekam Medis : …………………………………………........................................…….……

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
selama dirawat di Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter
…………………………………………….....................................................................................…
sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ............................................

Petugas Saya yang menyatakan

( ………..................................... ) ( ………..................................... )
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas